Народные средства от насморка и простуды. Насморк — лечение в домашних условиях народными средствами

Ежегодно легочная эмболия становится частой причиной смерти (1 пострадавший на 1000 человек). Это высокий показатель, если сравнивать тромбоэмболию с другими заболеваниями.

Вся опасность кроется в том, что развитие тромбоэмболии легочной артерии (далее ТЭЛА) очень стремительное – например, с момента наступления первых симптомов до наступления смерти от того, что оторвался тромб в легких, может пройти буквально несколько секунд или минут.

Причины

Эмболия легочной артерии – это закупорка тромбом основной артерии легких. Как правило, закупорка внезапная, поэтому симптомы развиваются стремительно. Причиной тромбоэмболии легочной артерии чаще всего становится сгусток крови (эмбол), занесенный в легочную артерию с током крови из других сосудов. Легочную артерию также могут закупоривать:

Следует отметить, что во время беременности увеличивается риск попадания тромбов в легкие как из-за из-за сдавливания увеличенной маткой венозных сосудов, так и из-за гормональных изменений в организме, которые повышают опасность развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Кроме этого, во время естественных родов или кесарево сечения тромбоэмболию могут вызвать и околоплодные воды.

Несмотря на разнообразие сгустков, которые могут закупорить легочную артерию, чаще всего причиной становится тромб, образовавшийся в венах нижних конечностей или нижней полой вене. Часть эмбола отрывается от тромба и с кровотоком движется до легочной артерии. В зависимости от размера сгустка легочная эмболия может проходить даже бессимптомно.

Негативные последствия от тромба в легких могут проявляться даже у здорового человека, который ранее не имел жалоб на здоровье. Врачи выделяют категорию риска среди людей, которые ведут малоподвижный образ жизни. Застаивание крови в конечностях может стать причиной тромбоэмболии, поэтому офисным работникам, а также людям, связанным с длительными переездами и перелетами (дальнобойщики, стюардессы), стоит периодически проходить медицинское обследование на предмет образования тромбов и застаивания крови. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии в таком случае – смена образа жизни, регулярные занятия спортом.

Некоторые лекарственные препараты также способствуют развитию ТЭЛА мелких ветвей. В первую очередь это диуретики. Они приводят к обезвоживанию организма, что негативно отражается на состоянии крови. Она становится более вязкой и густой. Также опасность представляют гормональные препараты, так как изменение гормонального фона может нарушить свертываемость крови. К гормональным лекарствам в основном относятся контрацептивы, а также препараты для лечения бесплодия.

Так как основной причиной ТЭЛА является тромбоз нижних конечностей, то следствием второго становится лишний вес, варикозное расширение вен, сидячий или стоячий образ жизни, некоторые вредные привычки и множество других факторов.

Симптомы

Определенные симптомы эмболии легочной артерии зависят от величины тромба. Внешние симптомы ТЭЛА довольно разнообразны, однако врачи заметили, что все их можно разделить на определенные группы:

• Кардиальный или сердечно-сосудистый синдром

Проявляется синдром, в первую очередь, в виде сердечной недостаточности. Из-за перекрытия кровотока у человека падает давление, однако ярко выражена тахикардия. Частота биения сердца достигает 100 ударов в минуту, а иногда и больше. Часть больных также в этот период ощущают боль за грудиной. У разных людей приступы боли могут иметь разный характер: острая, тупая или пульсирующая. В некоторых случаях симптомы тромбоэмболии легочной артерии приводят к обмороку.

• Легочно-плевральный синдром

Симптомами тромбоэмболии легочной артерии в данном случае являются жалобы больного, связанные с работой легких и дыханием в целом. Наблюдается одышка, при которой значительно увеличивается количество вдохов в минуту (примерно 30 и более). При этом необходимое количество кислорода организм все равно не получает, поэтому кожа начинает приобретать синеватый оттенок, особенно это заметно на губах и ногтевых ложах. Иногда можно заметить свистящие звуки во время дыхания, однако чаще всего проблемы выражаются в кашле, вплоть до кровохарканья. Кашель сопровождается болью в грудной клетке.

• Церебральный синдром

Некоторые ученые выделяют в отдельный вид еще и церебральный синдром, который связан с сердечной недостаточностью. Это оправдано тем, что симптомы при легочной эмболии могут быть не характерными для острой сосудистой или коронарной недостаточности. Пониженное давление в первую очередь влияет на мозг. Обычно такое состояние сопровождается шумом в голове, головокружением. Больного может тошнить, часто начинаются судороги, которые будут продолжаться даже в обморочном состоянии. Больной может впасть в коматозное состояние или, наоборот, быть чересчур возбужденным.

• Лихорадочный синдром

Классификация ТЭЛА не всегда выделяет эту разновидность синдрома. Для нее характерна повышенная температура тела, так как начинается воспаление. Лихорадка обычно длится от 3 дней до 2 недель. Осложнения от ТЭЛА могут выражаться не только в виде лихорадки, но и в инфаркте легких.

Кроме перечисленных синдромов симптомами ТЭЛА могут быть и другие. К примеру, выявлено, что при хронической форме течения ТЭЛА через несколько недель развиваются заболевания связанные с угнетением иммунитета. Они могут выражаться в сыпи, плеврите и некоторыми другими признаками тромбоэмболии легочной артерии.

Диагностика

Диагностика ТЭЛА – самый сложный и спорный момент. Симптомы легочной эмболии не слишком четкие, и их можно часто приписать к другим заболеваниям. При этом несвоевременное установление диагноза чаще всего приводит к смерти больного, поэтому в 2008 году было решено, что оптимальным выходом станет первоначальное оценивание риска развития ТЭЛА. Такой подход обеспечивает более пристальное внимание к людям с высоким риском заболевания. До 2008 года врачами выделялась массивная ТЭЛА и тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.

Для людей с высоким риском эмболии легких проводятся следующие диагностирующие процедуры:

• КТ-ангиопульмонография

Благодаря КТ врач может визуализировать картину состояния легочной артерии. Это наиболее эффективный метод диагностики тромбоэмболии легочной артерии, который сегодня может быть использован. К сожалению, в некоторых случаях использование томографии невозможно.

• Ангиопульмонография

Метод, основанный на рентгенологической визуализации легочной артерии с помощью введения в нее контрастного вещества.

• ЭхоКГ

Проводится в качестве альтернативного метода, однако поставить точный диагноз на основе только этого показателя невозможно, поэтому необходимо подтверждение также с помощью компьютерной томографии или других методов.

• Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия

Метод используется, как правило, после ЭхоКГ для формулировки диагноза ТЭЛА в тех случаях, когда невозможно применение томографии. Этот метод применим в качестве окончательного аппаратного метода диагностирования только у людей с высоким риском развития патологии.

При умеренном и низком уровне риска используется другой алгоритм обнаружения тромбов, который начинается с анализа крови на наличие D-димера. Если показатель завышен, то пациент направляется на обследование, с помощью которого можно подтвердить или опровергнуть диагноз. Кроме данных аппаратных методов для определения ТЭЛА можно использовать венозную компрессионную ультрасонографию, ЭКГ или контрастную флебографию.

Лечение

Своевременная диагностика тромбоэмболии легочной артерии значительно повышает шансы на благополучный исход, ведь смертность снижается примерно до 1-3%. На сегодняшний день легочная эмболия все еще является проблемой для лечения, это связано с возможностью практически молниеносной смерти пациента.

Антикоагулянтная терапия может быть назначена больному еще на этапе диагностирования заболевания до окончательных результатов проверки. Основной целью этого метода является снижение смертности среди людей с высоким риском заболевания, а также если имеет место быть рецидивирующая ТЭЛА. Антикоагулянтная терапия подойдет как профилактика ТЭЛА.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии антикоагулянтами в среднем длится около 3 месяцев, хотя по показаниям врача срок терапии может быть увеличен. Тромболитическая терапия основана на применении лекарственных препаратов, точную дозировку и прием которых врач рассчитывает, исходя из веса больного и текущего состояния. Вот список наиболее популярных препаратов, которые история болезни ТЭЛА требует для применения:

• Нефракционированный гепарин;
• Эноксапарин;
• Ривароксабан;
• Варфарин.

В ходе лечения симптомов тромбоэмболии легочной артерии пациент принимает также специальные препараты. В отличие от антикоагулянтов, которые лишь замедляют рост и часто принимаются как профилактическое средство, тромболизис предполагает растворение эмбола. Такой способ считается более действенным, однако рекомендации по лечению ТЭЛА допускают его применение только в опасных для жизни случаях. Тромболитическую терапию совмещают с приемом антикоагулянтов. Подобный метод лечения не является полностью безопасным, так как растворение тромбов часто приводит к кровотечениям, среди которых наибольший вред вызывают внутричерепные.

• Наиболее быстрым методом решения проблемы является хирургическая тромбэктомия. Операция поможет даже в случаях, если эмболия легочной артерии будет быстро развиваться, но больной будет своевременно доставлен в кардиохирургическое отделение. Этот метод предполагает разрезание обеих легочных артерий и изъятие тромба.
• Еще одной возможностью решения проблемы повторных эпизодов легочной эмболии являются венозные фильтры. В основном техника применяется при противопоказаниях к антикоагулянтам. Суть фильтров состоит в том, что они не дают оторвавшимся эмболам вместе с кровотоком дойти до легочной артерии. Фильтры могут ставить как на несколько дней, так и на более длительный период. Однако подобное лечение ТЭЛА обычно сопряжено со множеством рисков.
• Стоит отметить особенности лечения у специфических больных. Эмболия легких может встречаться у беременных женщин, однако определение диагноза у них затруднительно. При умеренном или низком риске анализ крови на D-димер практически бесполезен, так как в этот период его показатели будут в любом случае отличаться от нормальных. Проведение КТ и других диагностических процедур сопряжено с облучением плода, что часто негативно сказывается на его развитии. Лечение же проводится антикоагулянтами, так как большинство из них абсолютно безопасно как при беременности, так и в период лактации. Нет возможности использовать только антагонисты витамина К (варфарин). Особое внимание при лечении легочной эмболии врач обращает на проведение родов.
• Если причиной закупорки стал не тромб, а другой сгусток, эмболия легочной артерии будет лечиться, исходя из причин ее образования. Инородное тело может быть извлечено только хирургическим путем. Однако если сгусток, который образовался после травмы, состоит только из жира, лечение не требует оперативного вмешательства, так как жир рассосется со временем самостоятельно, необходимо лишь поддерживание пациента в нормальном состоянии.
• Удаление пузырьков воздуха из кровотока осуществляется путем введения катетера. Инфекционный эмбол убирается с помощью интенсивного лечения заболевания, которое стало причиной. К сожалению, наиболее частой причиной развития инфекционной эмболии является внутривенное введение наркотиков инфицированным катетером. Осложнения ТЭЛА в данном случае проявляются не просто в виде закупоривающего сгустка, но и в сепсисе.

Быстрый переход по странице

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Такое красивое имя – Тэла – принадлежит вовсе не девушке, а одному из самых страшных и тяжелых осложнений, полное название которому – острая тромбоэмболия легочной артерии. Все мы знаем, что тромбы – это опасные сгустки в сосудах: вследствие тромбозов возникают инфаркты миокарда (омертвение, или некроз участка сердечной мышцы), и инсульты – некроз части головного мозга, который произошел вследствие острого кислородного голодания при перекрытии просвета сосуда.

Но, оказывается, существует еще один путь — ТЭЛА. В мире это третий вид серьезных нарушений в сердечно — сосудистой системе, после инфаркта и инсульта. Так, только в США, несмотря на их высокоразвитую медицину, ежегодно приходится госпитализировать с этой патологией более 300 тысяч человек – больше, чем сошлись на Куликовом поле. При ТЭЛА очень высока и смертность.

Так, умирает каждый шестой пациент, или 50 тысяч ежегодно, только в США. Естественно, обобщая мировые данные, можно считать, что истинная заболеваемость в несколько раз выше. Что же это за состояние, как оно развивается, какими симптомами проявляется, и как лечится?

ТЭЛА — что это такое?

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это острое заболевание крупных сосудов легких, которые приносят в них венозную кровь на обогащение кислородом. Смысл патологии состоит в том, что тромб, появившийся в венозной системе человека, попадает в правую половину сердца, а затем через правый желудочек попадает в легочную артерию.

До того, как попасть в сердце, тромб попадал только во все более и более крупные вены, и ему было «легко плыть». А после того, как препятствие минует правый желудочек, то, напротив – на обогащение кислородом нужны самые мелкие капилляры, поэтому легочная артерия начинает вновь ветвиться на сосуды все более мелкого калибра.

В итоге, легочная артерия играет роль фильтра, которая и задерживает, в конце концов, этот тромб. Естественно, он застревает в сосуде, который не пропускает его дальше. В результате во всех нижележащих отделах этого закупоренного сосуда развивается симптомокомплекс, который называется ТЭЛА.

Причины возникновения ТЭЛА

Как мы уже сказали, все, что «может прилететь» в правое сердце, касается вен и венозной части большого круга кровообращения. Поэтому причины тромбоэмболии легочной артерии, которые наиболее часто приводят к клинически значимым проявлениям, следующие:

1. Тромбоз глубоко лежащих вен на бедре и в более высоких отделах, то есть крупные вены ног и таза;
2. Тромбоз глубоких вен,расположенных на голени (при осложненном тромбофлебитом варикозе)

Степени риска несопоставимы: 50% всех высоких тромбозов осложняются ТЭЛА, а при тромбозах вен голеней только 1-5% всех случаев приводят к тромбоэмболии легочной артерии. Если объединить показатели, то выходит, что у 70% пациентов с ТЭЛА источником тромбов являются венозные сосуды ног.

Однако существует целый перечень заболеваний, который приводит к резкому повышению шансов на тромбоэмболию легочной артерии. К ним относятся:

• различные опухоли и злокачественные новообразования;
• тяжелая сердечная патология: застойная недостаточность, инфаркт, инсульт;
• сепсис (гнойные эмболы в венах);
• эритремия (болезнь Вакеза) – при ней очень сильно сгущается кровь;
• нефротический синдром;
• системная красная волчанка;

Кроме этого, к повышению риска приводит пожилой возраст, прием оральных эстрогенов у женщин, а также длительная неподвижность (например, при нахождении в реанимации).

Можно перечислить варианты ТЭЛА, при которых не происходит отрыв и закупорка тромбом. К таким вариантам относится воздушная эмболия. Пузырек воздуха может попасть в легочную артерию даже при интенсивном промывании носовых пазух. Также при родах через маточно – плацентарные синусы в легочные вены может попасть амниотическая жидкость, при этом осложнении очень высока смертность.

Есть варианты жировой, травматической и септической эмболии, состоящие из бактерий и гнойной ткани.

Важно сразу сказать, что смертность от тромбоэмболия легочной артерии перестала увеличиваться. Если пациента не лечить, и его настигла эта сосудистая катастрофа, то смертность всегда составляет 30%. А в том случае, если правильно, своевременно и грамотно начать лечение, то она уменьшится втрое, и будет составлять 10%. Это, конечно, хороший, но явно недостаточный показатель.

Причиной смерти является очень тяжелая легочная гипертензия и острая недостаточность правого желудочка: он не может накачивать кровь в легкие, поэтому, грубо говоря, смерть наступает от удушья, при котором дышать можно, и дыхательные пути открыты, а вот кровь в легкие не поступает.

Согласно данным патологоанатомических исследований, ТЭЛА – это не значит, что один тромб закупорил какой – либо участок: часто тромбы являются множественными, и закупорка происходит неоднократно. Практически 2/3 случаев приводят к двустороннему поражению легочной артерии (то есть, поражены оба легких).

• Если учитывать угол отхождения и калибр ветвей легочного ствола, то все-таки правое легкое имеет большие шансы на поражение, а в нем – нижние доли поражаются чаще верхних.

Главным повреждающим механизмом при тромбоэмболии легочной артерии является нехватка кислорода, сброс крови из одних сосудов в другие, минуя закупоренный участок, и различными следствиями этих состояний.

Так, при закупорке крупной ветви резко повышается давление в основном стволе легочной артерии. Чтобы «прокачать» кровь, у правого желудочка не хватает сил, и развивается феномен «острого легочного сердца», или острая правожелудочковая недостаточность.

Несколько больше «везет» пациентам, у которых до ТЭЛА были проблемы с легкими. У них есть гипертрофия правого желудочка, и его резервы силы и сократимости могут быть более высокими.

Симптомы ТЭЛА, клинические признаки

Признаки тромбоэмболии легочной артерии определяются сложным взаимодействием между собой многих компонентов:

• степенью обструкции (закупорки) легочной артерии;
• результирующим сердечным выбросом правого желудочка;
• его исходной гипертрофией;
• наличием сопутствующей патологии легких.

Какие основные симптомы свидетельствуют о развитии ТЭЛА? Симптомы тромбоэмболии легочной артерии бывают заметными. Так, наиболее ранними считаются следующие проявления:

• одышка и боли в груди;
• кашель и кровохарканье;
• чувство панического страха;
• тахипноэ (учащение дыхания свыше 20 в минуту);
• появление хрипов в легких;
• при выслушивании фонендоскопом появляется акцент 2 тона над легочной артерией (правый желудочек прикладывает все силы, чтобы «пробить засор»);
• возникает высокая температура: лихорадка свыше 37,5%.

Конечно, встречаются и другие признаки, но все они группируются в несколько основных синдромов:

• Инфаркт легкого (полностью аналогичен инфаркту миокарда, только происходит в легком): одышка, боли, кровохарканье.
• Острое легочное сердце: появляется цианоз, обморок, резкое падение давления в левом желудочке.
• Хроническая легочная гипертензия. Возникает, если тромб «немного пропускает» кровь, но находится долго. В итоге набухают шейные вены, возникает венозный застой во всем большом круге, увеличивается печень.

Диагностика ТЭЛА — методики

Несмотря на крайне характерную клиническую картину ТЭЛА, необходимо проведение инструментальной диагностики. Ведь все перечисленные симптомы неспецифичны, то есть могут определяться при разных заболеваниях. Кроме того, обычные анализы крови и мочи, в том числе биохимический, даже при тяжелых поражениях, обычно в норме.

Поэтому диагностические мероприятия необходимы: на ТЭЛА могут быть похожи пневмония, инфаркт, бронхиальная астма, рак легких, тяжелый приступ удушья, сепсис, перелом ребер и множество других заболеваний.

Для диагностики ТЭЛА применяются следующие способы:

• Определение газового состава артериальной крови: парциальное давление кислорода составляет менее 90 мм. рт. ст;
• Электрокардиография. ЭКГ скорее помогает исключить инфаркт, поскольку ЭКГ признаки ТЭЛА неспецифичны: часто развивается отклонение электрической оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Гиса. Если учесть, что на фоне тяжелой ТЭЛА крупных ветвей могут развиться нарушения ритма, то на ЭКГ могут зафиксировать как предсердную, так и желудочковую экстрасистолию, так и мерцание, и трепетание предсердий;
• Рентгенография легких и грудной клетки. Это нужно сделать, чтобы исключить рак и пневмонию, туберкулёз и эмфизему. В том случае, если признаков этих заболеваний нет, а видно полнокровие корней и центральных структур легких, ателектазы, внезапный «обрыв» по ходу сосуда, инфильтративные артефакты или появление плеврального выпота – то это может косвенно свидетельствовать «в пользу ТЭЛА».

Однако, «золотым стандартом» экстренной диагностики ТЭЛА считается КТ – ангиография сосудов легких, или ангиопульмонография.

Для этого достаточно ввести катетер в периферическую вену (как при обычном взятии крови), и ввести контраст. Затем проводится КТ легких, и, в случае положительного диагноза сразу будет видно «внезапный» обрыв ветви (был контур и пропал) легочной артерии, и даже можно увидеть контуры тромба, который закупорил просвет сосуда.

Как видно, почти все методы, кроме ангиопульмографии, исключают другие диагнозы, но не подтверждают, то есть используются при дифференциальной диагностике. И лишь КТ – исследование позволяет установить диагноз. Поэтому нужно знать, что везти больных, взятых по «скорой», нужно только туда, где есть экстренный компьютерный рентгеновский томограф, работающий в круглосуточном режиме. Как же помогают этим пациентам?

ТЭЛА — неотложная помощь и лечение

Лечение ТЭЛА начинается еще на догоспитальном этапе, то есть, врачом «скорой помощи». Увы, первая неотложная помощь «своими руками» малоэффективна. Первое, что приходит в голову – дача аспирина, чтобы «растворить» тромб, может сослужить дурную службу, поскольку врачи будут делать то же самое, но другими средствами. Увы, единственное, что могут сделать родственники и близкие – это уложить пациента, проветрить помещение, и вызвать «скорую помощь».

Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии будет состоять в следующих мероприятиях:

• Струйная подача гепарина внутривенно (это проводится врачом скорой помощи);
• При поступлении в стационар на фоне срочного и регулярного определения ЧТВ (частичного тромбопластиновного времени) начинается лечение непрямыми антикоагулянтами – варфарином, под контролем МНО;
• В настоящее время, в тех центрах, которые имеют возможность, применяется тромболитическая терапия: алтеплаза, урокиназа, стрептокиназа. Под «возможностью» понимается целый ряд современных требований и высокий уровень центра, который имеет разрешение на этот самый высокотехнологический и современный вид помощи. Эта терапия направлена на быстрое растворение тромба специальными ферментами;
• Хирургические способы удаления тромба. Это методы высокого риска, и применяют оперативное вмешательство в условии гипоксии и сниженной перфузии тканей только при неэффективности попыток его «растворить»;
• В продолжение лечения, после ликвидации препятствия току крови в легких обычно в нижнюю полую вену ставится специальный кава – фильтр (слово «кава» означает буквальный перевод с латинского слова «полая»), который призван улавливать повторные тромбы.

Прогноз лечения и профилактика тромбоэмболии

Существует целый ряд состояний, при которых риск появления тромбоэмболии легочной артерии существенно повышается. Поэтому, при их выполнении нужно своевременно проводить первичную профилактику посредством введения гепарина и варфарина. Так, к операциям с высоким риском относятся:

• Различные операции на ногах, в том числе ортопедические (например, эндопротезирование, или замена на искусственный сустав);
• Операции при переломах бедра (здесь в просвет вены попадают размозженные комочки жировой ткани – жировая эмболия). Кстати, растворить жировой эмбол не получится. Нужно оперировать;
• Гинекологические операции при удалении раковых опухолей.

Для того чтобы не возникли симптомы ТЭЛА и не потребовалась неотложная помощь, нужно думать о таком серьезном осложнении заранее. Так, обычное ношение компрессионного трикотажа может избавить от этого грозного осложнения варикозного расширения вен и тромбофлебита, в тех случаях, когда, например, противопоказано введение антикоагулянтов.

Тромбоэмболия легочной артерии - это крайне опасное для жизни состояние, развивающееся вследствие закупорки кровотока в одной или нескольких ветвях легочной артерии. Нередко тромбоэмболия приводит к мгновенной смерти больного, причем, при массированном тромбозе летальный исход наступает так быстро, что никакие неотложные меры даже в условиях стационара больницы нередко не оказываются эффективными.

Согласно статистическим данным, полная или частичная закупорка кровотока занимает второе место среди причин преждевременной смерти у людей старшего возраста. Как правило, у этой категории наличие патологии выявляется уже посмертно. У относительно молодых людей развитие тромбоэмболии лишь в 30% ведет к быстрой гибели, при направленной терапии у этого категории нередко удается минимизировать риски обширного инфаркта легкого.

В настоящее время тромбоэмболия легочной артерии не считается самостоятельным заболеванием, так как это патологическое состояние, как правило, развивается на фоне имевшихся у человека болезней сердечно-сосудистой системы. В 90% случаев развития такого состояния, как легочная эмболия, причины проблемы кроются в различных патологиях сердечно-сосудистой с системы. К патологиям сердечно-сосудистой системы, способным спровоцировать развитие ТЭЛА, относятся:

• тромбоз глубоких вен;
• варикозное расширение вен;
• тромбофлебит;
• митральный стеноз при ревматизме:
• ишемическая болезнь сердца;
• мерцательная аритмия любой этиологии;
• инфекционный эндокардит;
• неревматические миокардиты;
• кардиомиопатия;
• тромбофилия;
• тромбоз нижней полой вены.

Реже закупорка кровотока в легочных артериях наблюдается на фоне различных онкологических проблем, заболеваний органов дыхания, аутоиммунных болезней и обширных травм. Наиболее способствуют развитию ТЭЛА злокачественные опухоли желудка, поджелудочной железы и легких. Нередко подобное нарушение кровотока в легких связано с генерализованным септическим процессом. Кроме того, появление ТЭЛА может быть следствием антифосфолипидного синдрома, при котором в организме человека образуются специфичные антитела к фосфолипидам, тромбоцитам, нервной ткани и клеткам эндотелия, что ведет к формированию эмболов.

Может иметь место наследственная предрасположенность к развитию тромбоэмболии легочной артерии. Кроме того, можно выделить ряд предрасполагающих факторов развития ТЭЛА, которые хотя напрямую и не вызывают развитие этого патологического состояния, но в то же время в значительной мере способствуют этому. К таким предрасполагающим факторам относятся:

• вынужденный постельный режим при болезнях;
• пожилой возраст;
• малоподвижный образ жизни;
• многочасовое пребывание за рулем;
• многочасовые авиаперелеты;
• длительный курс приема диуретиков;
• курение;
• проведенная в прошлом химиотерапия;
• бесконтрольный прием оральных контрацептивов;
• сахарный диабет;
• открытые оперативные вмешательства;
• ожирение;
• обморожения;
• сильные ожоги.

Нездоровый образ жизни в значительной степени способствует образованию тромбов. К примеру, неправильное питание ведет к постепенному увеличению уровня холестерина и сахара в крови, что нередко становится причиной появления повреждений отдельных элементов сердечно-сосудистой системы и образования тромбов, которые могут частично или полностью закупоривать кровоток в одной или нескольких ветвях легочной артерии.

Патогенез развития легочной тромбоэмболии в настоящее время изучен достаточно хорошо. В подавляющем большинстве случаев тромбы, становящиеся причиной ТЭЛА на фоне различных заболеваний сердечно-сосудистой системы и предрасполагающих факторов, образуются в глубоких венах нижних конечностей. Именно в этой части тела имеются все предпосылки к развитию застойный процессов, которые на фоне имеющихся заболеваний сердечно-сосудистой системы становятся плацдармом для формирования тромбов.

Как правило, тромб начинает формироваться на поврежденной стенке кровеносного сосуда. Такое образование включает холестерин, нормальные кровяные тельца и другие элементы. Подобные образования могут формироваться на стенке поврежденного кровеносного сосуда очень продолжительный период времени. Нередко формирование сопровождается появлением воспалительных процессов. По мере роста такого образования кровоток в поврежденном кровеносном сосуде постепенно замедляется, что дает тромбу возможность расти в размерах. При определенных условиях тромб может отрываться от стенки кровеносного сосуда, расположенного в ноге, и двигаться по кровотоку до легких.

Другим частым местом формирования тромба является сердце. При наличии аритмии и нарушении ритма разного типа тромбы, как правило, начинают формироваться в синусовом узле. При наличии инфекционного поражения клапанов сердца, то есть при эндокардите, бактерии формируют целые колонии, напоминающие капусту. Эти наросты образуются на створках клапанов, а затем покрываются фибрином, тромбоцитами и другими элементами, превращаясь в полноценные тромбы.

При отрыве такого тромба может наблюдаться закупорка легочной артерии. При наличии некротического повреждения, к примеру, вызванного инфарктом миокарда, создаются благоприятные условия для формирования тромба. Существуют и другие механизмы формирования тромбов, способных частично или полностью закупоривать кровоток в легочных артериях, но они встречаются на порядок реже.

Существует масса подходов к классификации ТЭЛА. В зависимости от расположения тромба или тромбов, закупоривающих кровоток в легочных артериях, выделяются следующие варианты течения патологии:

1. Массивная тромбоэмболия, при которой эмбол застревает в основных ветвях или в главном стволе легочной артерии.
2. Эмболия долевых и сегментарных ветвей артерии.
3. Эмболия мелких ветвей артерии легких. В большинстве случаев подобное нарушение является двусторонним.

При диагностике такого состояния, как ТЭЛА, крайне важным является выявление объема, отключенного от основного кровеносного русла из-за блокирования просвета сосуда тромбом. Выделяются 4 основные формы ТЭЛА в зависимости от имеющегося отключенного объема артериального кровотока:

1. Малая. При этой форме от общего кровотока оказываются отрезанными до 25% кровеносных сосудов в легких. В этом случае, несмотря на значительную одышку, правый желудочек сердца продолжает функционировать нормально.
2. Субмассивная. При этой форме от кровотока оказываются отрезанными от 25 до 50% кровеносных сосудов, располагающихся в легких. В этом случае уже начинает проявляться правожелудочковая недостаточность на ЭКГ.
3. Массивная. При этой форме ТЭЛА от общего кровотока оказываются отключенными более 50% кровеносных сосудов, расположенных в легких. В этом случае нарастают проявления дыхательной и сердечной недостаточности, что нередко приводит к летальному исходу.
4. Смертельная. Эта форма приводит к почти мгновенному летальному исходу, так как при ней наблюдается отключение тромбом более 75% кровеносных сосудов, располагающихся в легких.

Клиника проявлений ТЭЛА может существенно различаться в разных случаях. В настоящее время в отдельные группы выделяются случаи развития тромбоэмболии легочной артерии, которые могут характеризоваться молниеносным, острым, подострым и хроническим (рецедивирующим) течением. Прогноз выживаемости во многом зависит от скорости развития клинических проявлений этого патологического состояния.

Степень выраженности и скорость нарастания симптоматических проявлений тромбоэмболии во многом зависят от локализации тромба, закупорившего кровоток, величины объема отрезанных от основного русла кровеносных сосудов и некоторых других факторов. В большинстве случаев острые симптомы этого патологического состояния нарастают на протяжении 2-5 часов. Оно характеризуется обычно проявлениями сердечно-сосудистых и легочно-плевральных синдромов. Можно выделить следующие признаки ТЭЛА:

• одышка;
• кровохарканье;
• ощущение нехватки воздуха;
• цианоз кожных покровов;
• повышение температуры тела;
• учащение дыхания;
• сухие свистящие хрипы;
• общая слабость;
• сильные боли в груди;
• тахикардия;
• положительный венный пульс;
• набухание шейных вен;
• аритмия;
• экстрасистолия.

При отсутствии направленной терапии состояние человека стабильно ухудшается. Появляются новые симптомы, являющиеся следствием нарушения работы сердца. Последствия ТЭЛА в подавляющем большинстве случаев крайне неблагоприятны, так как даже если помощь оказывается своевременно, в дальнейшем у человека могут наблюдаться повторные приступы тромбоэмболии, развитие плеврита, острая гипоксия мозга, сопровождающаяся нарушением его функции, и другие неблагоприятные явления, которые могут стать причиной летального исхода или же значительного снижения качества жизни. В некоторых случаях симптоматические проявления дыхательной и сердечной недостаточности, вызванные тромбоэмболией, нарастают настолько стремительно, что человек погибает в течение 10-15 мин.

Уже через сутки после закупорки артерий в легких тромбом, если человек успешно переживает первый острый период, у него наблюдается нарастание проявлений нарушений, вызванных недостатком питания кислородом всех тканей организма.

В дальнейшем из-за нарушения мозгового кровообращения и насыщения клеток мозга кислородом наблюдается появление головокружения, шума в ушах, судорог, брадикардии, рвоты, сильнейшей головной боли, а также потеря сознания. Кроме того, могут иметь место обширные внутримозговые кровотечения и отек мозга, что нередко заканчивается глубоким обмороком или даже комой.

В случае если симптомы тромбоэмболии нарастают медленно, у больного могут наблюдаться психомоторное возбуждение, менингиальный синдром, полиневрит и гемипарез. Может наблюдаться повышение температуры тела, которая держится высокой от 2 до 12 дней.

У некоторых больных из-за нарушения кровообращения наблюдается развитие абдоминального и иммунологического синдромов. Абдоминальный синдром сопровождается набуханием печени, отрыжкой, болью в подреберье и рвотой. Как правило, если человек не погибает в течение первых суток, и при этом не была оказана комплексная медицинская помощь, или если она оказалась неэффективной, из-за нарушения питания тканей легких кислородом начинается их постепенное отмирание.

У тяжелых больных на 1-3 сутки уже развиваются инфаркт легкого и инфарктная пневмония. Самым опасным осложнением ТЭЛА является полиорганная недостаточность, которая нередко становится причиной смерти даже тех больных, которые успешно пережили острый период течения этого патологического состояния.

При появлении симптомов, сопровождающих развитие ТЭЛА, необходимо срочно вызвать скорую помощь, так как чем быстрее больной будет доставлен в больницу, тем выше шансы более быстрого определения проблемы. Диагностика ТЭЛА представляет значительную сложность, так как нередко врачам приходится дифференцировать это состояние от инсульта, инфаркта и других острых состояний. Согласно статистическим данным, примерно у 70% людей, которые погибают от развития такого состояния, как тромбоэмболия легочной артерии, причиной смерти является несвоевременная постановка правильного диагноза.

Для быстрой постановки правильного диагноза врач должен, в первую очередь, собрать как можно более полный анамнез и ознакомиться с историей болезни, так как указания на факторы риска развития ТЭЛА нередко позволяют быстрее обнаружить развитие этого состояния. Сразу после поступления больного в отделение интенсивной терапии необходимой мерой является тщательная оценка состояния больного и имеющихся у него симптоматических проявлений.

Огромное значение в диагностике тромбоэмболии легочной артерии играют различные клинические исследования. Может быть назначено проведение ЭКГ в динамике, позволяющее исключить сердечную недостаточность и инсульт. Для подтверждения тромбоэмболии легочной артерии назначаются такие исследования, как:

• общий и биохимический анализ крови;
• общий и биохимический анализ мочи;
• коагулограмма;
• исследование состава газов крови;
• рентгенография легких;
• сцинтиграфия;
• УЗДГ вен нижних конечностей;
• ангиопульмонография;
• контрастная флебография.
• спиральная КТ;
• цветное допплеровское исследование кровотока в грудной клетке.

При проведении полноценной диагностики с использованием современных диагностических исследований есть возможность не только определить причину появления имеющихся симптоматических проявлений, но и локализацию тромбов. Формулировка диагноза зависит не только от особенностей расположения опасного для жизни тромба, но и от наличия других заболеваний в анамнезе. Комплексная диагностика позволяет определить наилучшую стратегию лечения больного, поэтому если пациент будет доставлен в отделение интенсивной терапии, оборудованное наилучшими образцами медицинской техники, шансы на его выживание достаточно высоки, так как адекватное лечение может быть начато в самые короткие сроки.

Полноценное лечение тромбоэмболии в подавляющем большинстве случаев может проводиться только в стационаре больницы. В некоторых случаях, когда у больного имеются предпосылки к развитию ТЭЛА, и окружающие подозревают ее, или же врачи скорой помощи считают, что именно эта патология провоцирует имеющиеся признаки болезни, может быть проведена адекватная неотложная помощь.

Больного освобождают от тесной одежды и укладывают на ровную поверхность. В вену для стабилизации состояния обычно вводится большая доза такого препарата, как Гепарин, который способствует быстрому рассасыванию тромба. Если тромб полностью блокирует кровоток, введение этого препарата может привести к его частичному рассасыванию, что позволяет хотя бы частично восстановить кровоток в легочных артериях. Далее капельно вводится Эуфилин, разведенный в Реополиглюкине. При наличии тяжелых проявлений артериальной гипертензии Реополиглюкин может вводиться врачами скорой помощи внутривенно.

В рамках оказания первой помощи врачи, приехавшие на вызов, могут проводить терапию, направленную на снижение проявлений дыхательной недостаточности. Комплексное медикаментозное лечение может быть назначено лишь после проведения комплексной диагностики в условиях стационара. Если подозрение на тромбоэмболию у больного у медперсонала возникло по прибытию на вызов, и была оказана необходимая помощь, шансы больного на выживание значительно увеличиваются. После проведения диагностики может быть назначено адекватное медикаментозное лечение тромбоэмболии легочной артерии. Комплексная консервативная терапия должна быть направлена на:

• остановку дальнейшего тромбообразования;
• обеспечение рассасывания тромбов;
• компенсацию проявлений легочной недостаточности;
• компенсацию сердечной недостаточности;
• лечение инфаркта легкого и других осложнений;
• десенсибилизацию;
• обезболивание;
• устранение прочих осложнений.

Для проведения направленного лечения тромбоэмболии легочной артерии необходимо обеспечить больному полный покой, ему следует принять лежачее положение на кровати с приподнятым изголовьем. Далее проводится тромболитическая и антикоагуляционная терапии. Больному назначаются препараты, оказывающие тромболитическое действие, в том числе Авелизин, Стрептаза и Стрептодеказа. Эти препараты способствуют растворению тромба. Как правило, эти препараты вводят в подключичную вену или одну из периферических вен верхних конечностей. При обширном тромбозе эти лекарственные средства могут быть введены непосредственно в закупоренную легочную артерию. В этом случае показано внутривенное введение Гепарина и Преднизолона, 0,9% раствора хлористого натрия и 1% раствора нитроглицерина.

Растворы вводятся с помощью капельниц. Первые 2 дня с момента закупорки кровотока в легких назначаются большие дозы этих препаратов, после чего больной может быть переведен на поддерживающие дозы. В последний день интенсивной терапии назначаются непрямые антикоагулянты, к примеру, Варфарин или Пелентат. В дальнейшем лечение непрямыми антикоагулянтами может продолжаться достаточно длительное время. При сильных болях в груди назначаются обычно препараты, относящиеся к группе спазмолитиков и анальгетиков. Для компенсации дыхательной недостаточности требуются кислородные ингаляции. В некоторых случаях требуется подключение больного к аппарату ИВЛ.

При выявлении признаков сердечной слабости могут применяться сердечные гликозиды. Может проводиться весь комплекс мер, показанный при острой сосудистой недостаточности. С целью снижения иммунологической реакции назначаются сильные антигистаминные средства, например, Димедрол, Супрастин, Пипольфен и т.д. При наличии дополнительных нарушений может быть показано применение дополнительных медикаментозных препаратов для их эффективного купирования.

Несмотря на то что консервативная терапия может спасти жизнь человеку и обычно применяется после появления малейших подозрений на наличие тромба, закупоривающего кровоток в кровеносных сосудах, все же имеются у подобной терапии и некоторые противопоказания, которые обязательно должен учитывать медперсонал, чтобы не допустить усугубления ситуации. К противопоказаниям к проведению тромболитической терапии относятся:

• наличие у больного активного кровотечения;
• беременность;
• наличие потенциальных источников кровотечения;
• тяжелая артериальная гипертония;
• имевший место у больного ранее геморрагический инсульт;
• нарушения свертываемости крови;
• черепно-мозговые и спинномозговые травмы;
• ишемические инсульты в анамнезе;
• хроническая артериальная гипертензия;
• катетеризация внутренней яремной вены;
• почечная недостаточность;
• печеночная недостаточность;
• активный туберкулез;
• расслаивающиеся аневризмы аорты;
• острые инфекционные заболевания.

При наличии в анамнезе этих патологических состояний врачи должны всесторонне оценить риски, связанные с проведением медикаментозного лечения, и риск, связанный с самим заболеванием.

Оперативное лечение имеющейся у больного тромбоэмболии легочной артерии проводится исключительно в тех случаях, когда консервативные методы не могут дать необходимого положительного эффекта достаточно быстро, или же если их применение нежелательно. В настоящее время активно применяются 3 вида операций, в том числе:

• вмешательство в условиях временной окклюзии полых вен:
• вмешательство при подключении больного к аппарату искусственного кровообращения;
• эмболэктомия через основную ветвь легочной артерии.

Как правило, операции в условиях временной окклюзии полых вен применяются при подтверждении массивной эмболии главного ствола или же обеих ветвей легочной артерии. При одностороннем поражении легочной артерии обычно проводится эмболэктомия. При массивной эмболии легочной артерии может быть показано проведение оперативного вмешательства при поддержке искусственного кровообращения. Тип хирургического лечения подбирается врачами-хирургами индивидуально с учетом клинической картины. Прогноз выживаемости больных зависит от отягощенности анамнеза сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями. В настоящее время в медицине разрабатываются и другие методы удаления тромбов

Меры профилактики

Несмотря на то что тромб в легких формирует закупорку кровотока очень быстро, все же вполне можно бороться с этой проблемой путем комплексной профилактики. В первую очередь, в целях профилактики развития такого опасного состояния, как тромбоэмболия легочной артерии, необходимо вести здоровый образ жизни. Полный отказ от алкоголя и курения позволяет снизить риск развития этого состояния на 30%.

Очень важно правильно питаться и постоянно следить за массой тела, так как у полных людей подобное осложнение развивается намного чаще. Лучше всего, если в повседневном рационе будет присутствовать как можно меньше животных жиров и как можно больше овощей и фруктов, содержащих растительную клетчатку. В значительной степени поспособствует развитию тромбов в нижних конечностях обезвоживание. Взрослому человеку необходимо выпивать не менее 1,5-2 л чистой воды в день. В случае если у человека имеются заболевания, которые способны провоцировать образование тромбов, может быть показано применение антикоагулянтов в профилактических целях.

При наличии заболеваний вен нижних конечностей необходимы дополнительные профилактические меры. Нужно проходить плановое лечение имеющихся хронических заболеваний вен ног. В некоторых случаях врачи могут порекомендовать ношение специального трикотажа, эластичное бинтование ног. В случае если больной длительное время пребывал в лежачем положении после перенесенной операции, инфаркта или нарушения мозгового кровообращения, необходимыми мерами являются полноценная реабилитация и как можно более быстрая активизация больного. Особенно это важно для пожилых людей, у которых тромбы формируются при таких обстоятельствах очень быстро.

В некоторых случаях может быть показано профилактическое удаление участков вен, которые могут образовывать тромбы в дальнейшем. Людям с высоким риском образования тромбов может быть показана установка специального кава-фильтра. Этот фильтр представляет собой небольшую сеточку, которая препятствует свободному выходу имеющегося сгустка крови из глубоких вен нижних конечностей. Необходимо учитывать, что такие кава-фильтры не являются панацеей, так как именно они могут провоцировать появление дополнительных осложнений. Примерно у 10% больных с установленным кава-фильтром наблюдается в развитие тромбоза в месте установки фильтра. Риск рецидива тромбоза составляет около 20%. При установке кава-фильтра сохраняется риск развития посттромботического синдрома (в 40 % случаев).

Дополнительные источники информации:

Неотложная скорая медицинская помощь: Руководство для врача. Под общей ред. проф. В.В.Никонова. Харьков, 2007.

А. Карташева Тромбоэмболия легочной артерии. Новые рекомендации ESC (2008)

В.С. Савельев, Е.И. Чазов, Е.И. Гусев и др. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений.

Эмболия легочной артерии является серьезным заболеванием, требующим немедленной госпитализации, независимо от того, в какой форме она проявилась. Следует знать возможные симптомы этого заболевания, а также меры его профилактики.

Распространенной патологией сердечно – сосудистой системы является тромбоэмболия легочной артерии, которая имеет общепризнанную аббревиатуру ТЭЛА. Тромбоз легочной артерии подразумевает закупорку тромбом как основной легочной артерии так и ее ветвей. Первичным местом образования тромба являются вены нижних конечностей или таза, которые затем с током крови заносятся в легкие.

Более широкое понятие «легочная эмболия» подразумевает закупорку легочной артерии не только тромбом, то есть плотным сгустком крови, но и различными другими вещества, которые называют эмболом, например околоплодными водами .

Симптомы

Легочная эмболия практически всегда имеет острое начало, часто совпадающее с физическим напряжением. Эмболия может вызывать мгновенную смерть или вызывать различные симптомы в зависимости от размеров и уровня расположения тромба.

Первичными симптомами эмболии артерии в легких можно считать следующие проявления:

• беспричинная изматывающая слабость;
• нехарактерная потливость;
• сухой кашель.

Через некоторое время появляются такие характерные симптомы тромбоза легочной артерии, как:

• возникновение одышки и приступов удушья,
• быстрое поверхностное дыхание;
• болевые ощущения в грудной клетке;
• при глубоком вдохе возможна острая (плевральная) боль;
• повышенная температура тела;
• кашель, при котором выделяется пенистая розовая слизь – кровь в мокроте.

Однако, данные признаки не являются характерными только для ТЭЛА, что крайне осложняет диагностику, а легочная эмболия может сопровождаться совершено иными проявлениями:

• головокружение, обморок;
• тошнота, рвота;
• бессознательное ощущение тревоги;
• повышенное потоотделение;
• цианоз – синюшность кожных покровов;
• тахикардия;
• эпилептические судороги;
• признаки отека мозга;
• отеки нижних конечностей и другие.

В случае обширного кровоизлияния в легкое у пациента проявляется окрашивание склеры и эпидермиса, характерное для желтухи.

Причины заболевания

Самая типичная причина ТЭЛА – это тромб. А наиболее типичная география происхождения – вены таза или ног. Для формирования тромба необходимо замедление венозного кровотока, что происходит при неподвижном положении длительное время. В этом случае, с началом движения возникает угроза отрыва тромба, а венозный кровоток быстро перенесет тромб в легкие.

Другие варианты эмболы – жировая частица и амниотической жидкости (околоплодные воды) – встречаются достаточно редко. Они способны создавать закупорку небольших сосудов легких – артериол или капилляров. В случае закупорки значительного количества маленьких сосудов происходит развитие острого респираторного дистрисс-синдрома.

Причину образования тромба установить достаточно сложно, однако провокатором процесса часто становятся следующие факторы:

• оперативное вмешательство;
• травмы и повреждениях крупных вен грудной клетки;
• продолжительная неподвижность, связанная с состоянием больного;
• перелом костей ног, жировая масса при переломах, когда частички костного мозга выносятся в кровеносную систему, где могут стать причиной закупорки;
• околоплодные воды;
• инородные тела, попавшие в организм в результате травмы;
• опухолевые клетки как фрагменты разросшейся злокачественной опухоли;
• масляные растворы при подкожных или внутримышечных инъекциях, при попадании иглы в кровеносный сосуд;
• ожирение и значительное превышение оптимального веса;
• увеличение показателя свертываемости крови;
• применение противозачаточных средств.

Столь высокий уровень смертности обусловлен сложностями диагностики и скоростью протекания заболевания – большая часть пациентов умирает практически в первые часы.

Исследования патологоанатомов показываю – до 80% случаев тромбоз легочной артерии вообще не диагностируются, что объясняется полиморфизмом клинической картины. Изучать процессы, происходящие при ТЭЛА, помогают исследования изменений, происходящих в сосудах. Суть процесса наглядно показана в следующих патологоанатомических препаратах:

• микропрепарат, показывающий стаз в капиллярах головного мозга, хорошо просматривается сладж-феномен;
• микропрепарат, показывающий смешанный тромб, прикрепленный к стенке вены;
• микропрепарат, на котором отчетливо виден образующийся тромб;
• микропрепарат, где видна жировая эмболия сосудов в легком;
• микропрепарат, где видны разрушения в ткани легкого при геморрагическом инфаркте.

В случае незначительного повреждения артерий оставшиеся могут справиться с кровоснабжением той части легочной ткани, куда из-за эмбола (тромб или жировая частица) не поступает кровь, тогда удастся избежать омертвения тканей.

Диагностика

Обследование пациента с подозрением на тромбоэмболию преследует определенные цели:

• подтвердить или опровергнуть наличие эмболии, так как лечебные мероприятия весьма агрессивны и применяются только при подтвержденном диагнозе;
• определить объем поражения;
• выявить локализацию тромбов – особо важно при необходимости оперативного вмешательства;
• выявить источник эмбола для предотвращения рецидива.

В связи с тем, что эмболия легочной артерии протекает либо бессимптомно, либо с симптомами, характерными для целого ряда других заболеваний, диагностика эмболии одного или обоих легких проводится инструментальными методами.

Компьютерная томография

Надежны и достоверный метод, который позволяет выявить наличие эмболии и исключить иные причины патологии легких, например воспаление, опухоль или отек.

Перфузионное сканирование

Эмболия легких данным методом может быть исключена. Метод позволяет выявить наличие нарушений в русле кровотока, сканирование проводится на фоне внутривенного применения маркеров (макросферы альбумина, 997с) и является одним из самых достоверных методов диагностики ТЭЛА.

Ангиография

Ангиография сосудов легких используется для получения информации о характере, протяженности, локализации окклюзии и возможности повторной эмболии. Результаты обследования имеют высокую точность.

Электрокардиография

Методика позволяет определить ТЭЛА при значительных размерах тромба. Однако результаты недостаточно надежны в случае органических возрастных патологиях коронарных артерий.

Эхокардиография

Методика позволяет обнаружить эмболы в артериях легких и сердечных полостях. А также определить причину возникновения парадоксальной эмболии через выраженность гемодинамических нарушений. Однако данный метод, даже при отрицательном результате, не может являться критерием исключения диагноза эмболия легочной артерии.

Использование инструментальных методов диагностики должно проводиться комплексно, для повышения достоверности результата.

Лечение заболевания

Эмболия легочной артерии, невзирая на тяжесть заболевания, вполне поддается лечению. Если в острой форме стоит одна задача – спасение жизни пациента, то дальнейшее лечение имеет ряд специфических задач:

• нормализация динамики кровотока;
• восстановление русла легочных артерий;
• меры по предотвращению рецидива.

Оперативное лечение

Массивная эмболия легких требует экстренного оперативного вмешательства – эмболэктомии. Операция состоит в удалении тромба и может проводиться по нескольким методикам:

• с условием временной окклюзии полых вен – операция имеет летальность до 90%;
• при создании искусственного кровообращения – летальность достигает 50 %.

Терапевтические меры

Эмболия легочной артерии по тяжести протекания и прогнозу зависит от степени поражения русла сосудов и уровня гемодинамических нарушений. При незначительных объемах нарушений применяется антикоагулянтные методы лечения.

Антикоагулянтная терапия

Незначительные изменения гемодинамики и небольшой объем васкулярной обструкции организм способен нивелировать за счет спонтанного лизиса. Основной упор лечения делается на предотвращении развития венозного тромбоза, как источника эбола.

С этой целью проводят терапию препаратами низкомолекулярных гепаринов – лекарство обладает хорошей продолжительностью действия и биодоступностью. Препарат вводят дважды в сутки под кожу в области живота, при этом постоянный контроль кроветворной системы не нужен. Гепаринотерапия проводится под прямым контролем лечащего врача, он же назначает адекватную состоянию больного дозу и схему приема.

Внутривенная тромболитика

Применение тромболитиков показано, если эмболия легочной артерии достаточно массивна, особенно при наличии возрастных изменений и слабой адаптации организма.

В случае периферической эмболии эта методика практически не используется ввиду высокого риска аллергических и геморрагических осложнений.

Тромболитики вводят в систему кровотока как через небольшие, так и через крупные вены, в ряде случаев препарат вводится прямо в тело тромба.

При всей своей эффективности – 90% больных показывают полный или частичный лизис – метод достаточно опасен и связан с возникновением тяжелых осложнений, таких, как кровоточивость или геморрагические осложнения.

По этой причине методика запрещена к применению в ряде случаев:

• послеоперационные больные;
• непосредственно после родов;
• травматические повреждения.

При необходимости, для этих категорий пациентов, тромболитики можно использовать спустя 10 суток после операции/родов/травмы.

После проведения тромболитической терапии в обязательном порядке осуществляют лечение антикоагулянтами.

Профилактические меры

Лучшей профилактикой такого заболевания, как эмболия легочной артерии, можно считать физические и фармакологические меры, предотвращающие тромбоз.

К физическим мерам профилактики эмболии для стационарных больных относят:

• уменьшение времени постельного режима;
• использование тренажеров, имитирующих ходьбу или велосипед;
• массаж конечностей;
• лечебную гимнастику.

Фармакологические меры подразумевают применение коагулянтов при высокой вероятности осложнений. Все препараты должны быть назначены лечащим врачом в схеме применения и дозировках.

Применение профилактических мер по предотвращению образования венозных тромбов поможет значительно снизить процент ТЭЛА

Таблица 5. Подбор дозы НФГ при внутривенном введении в зависимости от АЧТВ

АЧТВ	Изменение дозы
< 35 с (менее чем в 1,2 раза выше контроля)	80 ЕД/кг в виде болюса; увеличить скорость инфузии на 4 ЕД/кг/ч
35-45 с (в 1,2 - 1,5 раза выше контроля)	40 Ед/кг в виде болюса; увеличить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч
46-70 с (в 1,5 - 2,3 раза выше контроля)	Без изменений
71-90 с (в 2,3 раза выше контроля)	Снизить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч
>90 с (более чем в 3,0 раза выше контроля)	Прекратить инфузию на 1 ч, затем снизить скорость инфузии на 3 ЕД/кг/ч

Тактика лечения ТЭЛА при невысоком риске ранней смерти:

1) Антикоагулянтная терапия:

НФГ, НМГ, фондапаринукс, ривароксабан или дабигатрана этикселат назначаются немедленно при подтверждении диагноза, а на фоне высокой или средней клинической вероятности ТЭЛА - даже до установления окончательного диагноза. У больных с высоким риском кровотечения и при выраженной дисфункции почек используют НФГ. В дальнейшем проводится подбор дозы с учетом АЧТВ (таблица 5). Лечение следует продолжать до тех пор, пока сохраняются факторы риска венозной тромбоэмболии.

Начальная парентеральная антикоагулянтная терапия должна проводиться не менее 5 дней и затем замещаться антагонистами витамина K только после достижения целевого МНО (2,0-3,0) в течение не менее 2 последовательных дней.

При приеме антикоагулянтов - ингибиторы Ха и IIа факторов, применение которых не требуют мониторирования свертывающей системы крови, терапия продолжается в поддерживающих дозах.

2) Тромболитическая терапия не рекомендуется

3) При промежуточном риске у гемодинамически стабильных больных, но имеющих данные о ПЖ-дисфункции и/или повреждении миокарда, показан тромболизис , но если лечение гепарином было начато раньше, то тромболизис не будет эффективен.

Больные с низким риском без гипотонии и шока имеют благоприятный кратковременный прогноз.

Тактика лечения ТЭЛА при высоком риске ранней смерти:

(дозировка и кратность введения препаратов представлена в таблице 4):

1) Немедленная антикоагулянтная терапия НФГ (класс I А)

2) ТЛТ (класс I А)

Показания к ТЛТ:

ТЭЛА осложненная шоком и/или стойкой артериальной гипотонией при отсутствии абсолютных противопоказаний к применению тромболитических агентов.

Противопоказания для ТЛТ:

Абсолютные противопоказания:

Перенесенный геморрагический инсульт или инсульт неизвестного характера;

Ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев;

Заболевание или опухоль ЦНС;

Недавно перенесенная травма или операция (в течение 3 недель);

Желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;

Кровотечения неясного генеза.

Относительные противопоказания:

Транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 месяцев;

Прием оральных антикоагулянтов;

Беременность или в течение 1 месяц после родов;

Пункция сосудов с невозможностью компрессии;

Травма вследствие реанимационных мероприятий;

Рефрактерная гипертензия (АД систолическое > 180 мм.рт.ст.)

Прогрессирующее заболевание печени;

Инфекционный эндокардит;

Язвенная болезнь желудка в стадии обострения.

Тромболизис проводится в условиях реанимационного отделения, при мониторировании основных параметров гемодинамики и дыхания.

Общепринятые режимы тромболитической терапии (ТЛТ):

Стрептокиназа в дозе 250 000 МЕ внутривенно капельно в течение 30 мин, далее капельно со скоростью100 000 МЕ/ч в течение 12 - 24 часов.

Ускоренный режим - 1 500 000 МЕ за 2 часа;

- урокиназа в дозе 4400 МЕ/кг внутривенно капельно в течение 10 мин, далее 4400 МЕ/кг/час внутривенно капельно в течение 12 - 24 часов.

Ускоренный режим 3000000 МЕ за 2 часа.

- алтеплаза в качестве нагрузочной дозы 15мг в/в болюсно, далее 0,75мг/кг в течение 30 мин, далее 0,5мг/кг в течение 60 мин.

3) коррекция системной гипотонии для профилактики прогрессирования сердечной недостаточности (класс I С)

4) введение вазопрессорных средств при гипотонии (класс I С)

5) оксигенотерапия (класс I С)

6) при абсолютных противопоказаниях к ТЛТ или при его неэффективности - хирургическая легочная эмболэктомия (класс I С)

7) добутамин и допамин у больных с низким сердечным выбросом на фоне нормального АД (класс IIа В)

8) катетерная эмболэктомия или фрагментация тромбов в проксимальных ветвях легочной артерии при наличии абсолютных противопоказаний к ТЛТ или при его неэффективности в качестве альтернативы хирургическому лечению (класс IIb В)

Больные с шоком или гипотензией (вероятно массивная ТЭЛА) имеют высокий риск внутрибольничной смерти в течение первых часов.

Неотложная терапия ТЭЛА высокого риска:

1) Гемодинамическая и респираторная поддержка при ТЭЛА, осложненной шоком или гипотонией.

Острая недостаточность ПЖ, сопровождающаяся низким системным выбросом, являются одной из главных причин смерти больных с ТЭЛА высокого риска. Таким образом, в лечении правожелудочковой недостаточности на фоне легочной эмболии гемодинамическая и респираторная поддержка приобретают жизненно важное значение.

Коррекция гипоксии:

Оксигенотерапия через назальный катетер;

Вспомогательная ИВЛ;

ИВЛ в режиме низких дыхательных объемов (6 мл/кг) без положительного ПДКВ (PEEP).

Коррекция гипотонии:

Адреналина гидрохлорид 0,5 - 1 мг внутривенно с помощью шприцевого дозатора в разведении в 0,9% растворе хлорида натрия под контролем АД;

Норадреналин 0,5 - 1 мг внутривенно с помощью шприцевого дозатора в разведении в 0,9% растворе хлорида натрия под контролем АД;

При остановке кровообращения приступить к сердечно-легочно-мозговой реанимации.

2) Коррекция острой правожелудочковой недостаточности:

Допамин внутривенно с помощью шприцевого дозатора в разведении в 0,9% растворе хлорида натрия со скоростью 1,5 - 5 мкг/кг/мин под контролем АД

Ограничение инфузионной программы до 500 мл коллоидных растворов

Левосимендан —в/в инфузия 0,05-0,2 мкг/кг/мин, 24 ч.:

Восстанавливает взаимодействие между ПЖ и ЛА при острой ТЭЛА в результате сочетания легочной вазодилатации и повышения сократимости ПЖ;

Левосимендан приводит к дозозависимому увеличению минутного и ударного объема сердца, дозозависимому снижению давления в легочних капиллярах, среднего АД и общего периферического сосудистого сопротивления.

Силденафил уменьшает давление в ЛА.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств:

Гепарин

Эноксапарин натрия

Дабигатрана этексилат

Ривароксабан

Фондапаринукс натрия

Варфарин

Альтеплаза

Урокиназа

Стрептокиназа

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Допамин

Эпинефрин

Натрия хлорид

Декстроза

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Проводится постоянная поддерживающая терапия на амбулаторном уровне антикоагулянтами прямого действия (дабигатрана этексилат, ривароксабан) и антикоагулянтами непрямого действия (варфарин) (таблица 4).

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

Гемодинамическая и респираторная поддержка при ТЭЛА, осложненной шоком или гипотонией (см. выше)

Антикоагулянтная терапия (см. выше)

Другие виды лечения: не проводятся.

Хирургическое вмешательство оказываемое в стационарных условиях:

Хирургическая эмболэктомия из ЛА рекомендуется, как альтернатива при наличии абсолютных противопоказаниях к ТЛТ или при неэффективности ТЛТ, пациентам с внутрисердечным тромбом при открытом овальном окне.

Чрескожная катетерная эмболэктомия и фрагментация тромба проксимальных легочных артерий рекомендуются в качестве альтернативы хирургическому лечению у пациентов высокого риска, если тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффективным, с одновременным использованием кардио-пульмонального шунта.