Хронический пиелонефрит – это бактериальный процесс неспецифического характера, который в большинстве случаев затрагивает почечные ткани и чашечно-лоханочные структуры. Заболевание проявляется болевыми ощущениями в почечно-поясничной области, и симптомами нарушения мочеиспускательного процесса.
Чаще всего пиелонефрит диагностируется у женщин и девушек, так как особенности строения уретры у женской половины населения располагают к развитию этого недуга. Как правило, в процесс вовлекаются сразу оба органа, чем хроническая форма и отличается от острой.
Острая форма заболевания сопровождается резким и стремительным развитием патологии, тогда как хронический пиелонефрит во многих случаях протекает бессимптомно – длительная ремиссия сменяется острым процессом. По статистике пиелонефрит диагностируется чаще, чем его острая форма.
Говорить о хронической форме пиелонефрита можно в том случае, когда болезнь полностью не излечивается в течение 3 месяцев.
Острая форма заболевания переходит в хроническую по ряду причин:
- наличие камней или сужение мочевых протоков, что приводит к нарушению оттока урины;
- рефлюкс мочи – заброс урины;
- процесс воспаления в органах, которые расположены в непосредственной близости – простатит, энтероколит, цистит, уретрит и прочие;
- заболевания общего характера – сахарный диабет, ожирение, иммунодефицит;
- интоксикации – работа на вредном производстве, злоупотребление алкоголем, курение;
- некачественное лечение острого пиелонефрита.
Причиной недуга являются следующие патологические микроорганизмы:
- протей;
- кишечная палочка;
- кокки;
- синегнойная палочка;
- ассоциации микроорганизмов.
L-формы бактериальной флоры могут длительное время находиться в организме, и рано или поздно с током крови попадать в парные органы.
В хронической форме пиелонефрита происходит уменьшение органов в размере, а верхний слой почек становится бугристым. В запущенных стадиях происходит сморщивание почки и развивается интерстициальный некроз.
Факторами риска являются:
- беременность – это связано с гормональными перестройками в организме, кроме того, матка, увеличиваясь в размерах может давить на мочевыводящие органы и затруднять отток урины;
- беспорядочная половая жизнь – увеличивается риск инфицирования микроорганизмами, которые представляют опасность для здоровья человека – гонококки, хламидии;
- наследственная предрасположенность;
- сбои в иннервации мочевого пузыря.
Процесс перехода острой формы в хроническую
Инфекция может попасть в почки следующими путями:
- через кровь;
- уриногенным способом;
- по стенке мочевых протоков – восходящий путь.
В норме бактерии, которые проникают в мочевой пузырь достаточно быстро исчезают – это происходит благодаря тому, что моча обладает антимикробным свойством, а также из-за вымывания бактериальной флоры уриной. При нарушении оттока урины бактерии задерживаются в протоках и начинают активно размножатся.
Гемогенное распространение бактерий чаще всего наблюдается у людей с иммунодефицитом или у сильно ослабленных больных.
Попадая в почечную ткань, возбудители начинают активно выделять токсины, которые негативно влияют на работу органов. Развивается воспалительный процесс, который при длительном течении недуга становится причиной разрастания соединительной ткани. Такое явление приводит к сморщиванию органа.
Процессы, которые приводят к нарушениям оттока урины, провоцируют задержку мочи и увеличение давления в протоках, что способствует хронизации недуга. В дальнейшем развивается рефлюкс, которые позволяет инфекции беспрепятственно проникать в почку.
Классификация и стадии развития
В нефологии все формы пиелонефрита делятся на первичные и вторичные. Если первая форма развивается как самостоятельное заболевание, то вторая возникает при наличии других недугов, которые усугубляются застойными процессами и нарушениями уродинамики.
Пиелонефрит различается по возрастным признакам:
- детский;
- при беременности;
- старческий.
Существует схема Лопаткина, которая включает в себя следующие виды недуга:
- первичный и вторичный;
- односторонний и двусторонний;
- некротический;
- гнойный;
- серозный;
- латентный;
- фаза активного воспаления;
- абсцесс;
- карбункул;
- пионефроз;
- нефросклероз.
По степени тяжести протекания заболевания пиелонефрит может быть следующим:
- латентный – симптомы либо отсутствуют полностью, либо выращены незначительно;
- рецидивный – обострения сменяются затиханием недуга. Частота смены зависит от влияния провоцирующих факторов;
- анемический – уровень гемоглобина падает, развивается анемический синдром;
- азотемический–развивается почечная недостаточность;
- гипотензивный – сопровождается повышением давления в артериях.
Стадии хронического пиелонефрита следующие:
- 1 стадия – воспалительный процесс развивается активно, симптоматика выражена;
- 2 стадия – клиническая картина стертая, поэтому определить заболевание можно только при лабораторных исследованиях;
- 3 стадия – ремиссия – временное затухание заболевания и отсутствие симптоматики, в случае 5 летнего рецидива, врач может сказать о полном излечении от болезни.
Симптомы заболевания
Симптомы пиелонефрита в хронической форме очень разнообразны.
Патологические процессы, протекающие в парных органах можно спутать с другими недугами мочевыводящей системы, поэтому дифференциальная диагностика в этом случае крайне важна.
Симптоматика заболевания напрямую зависит от формы недуга. При латентном течении болезни симптомов практически нет. Пациента может беспокоить лишь слабость и в редких случаях незначительное повышение температуры. Отеки, боль, нарушение мочеиспускательного процесса и прочие признаки отсутствуют. Проявляется полиурия, в анализе мочи можно обнаружить лейкоциты и бактериальную флору.
В анемической форме клиническая картина может быт следующей:
- одышка;
- бледность покровов кожи;
- слабость;
- иногда имеются жалобы на боли в сердечной области.
Что касается изменений в урине, они незначительные, и обнаружить их удается не всегда.
Гипертоническая форма сопровождается:
- головокружениями;
- одышкой;
- бессонницей;
- болями в проекции сердца.
Азотемическая форма развивается при почечной недостаточности, она характеризуется:
- анемией;
- повышением артериального давления;
- нарушениями стула;
- тошнотой;
- снижением аппетита;
- мышечной слабостью;
- онемением конечностей.
В урине наблюдается снижение концентрации кальция.
При тяжелой форме почечной недостаточности может наблюдаться следующее:
- боль в суставах;
- подагра вторичного характера;
- изменения в сердечном ритме;
- развитие мерцательной аритмии;
- опухание слюнных желез;
- отечность лица;
- неприятный вкус во рту.
При рецидивирующей форме больной жалуется на дискомфортные ощущения в области почек, повышение температуры и лихорадку, дизурию.
При обострении хронического процесса, присоединяются другие симптомы острой формы заболевания:
- головная боль;
- анемия;
- повышение давления;
- нарушение зрения.
В анализе крови можно обнаружить повышенную СОЭ, анемию и лейкоцитоз.
Осложнения
Осложнения хронического недуга могут быть очень серьезными, поэтому игнорировать заболевание категорически не рекомендуется.
Что касается непосредственно почек, то в них могут возникнуть два вида осложнения:
- Нефросклероз. Это явление возникает чаще всего на фоне латентного течения недуга, первичной формы, при которой обструкции мочевыводящих протоков не наблюдается. Сам нефросклероз может осложниться повышением артериального давления по нефрогенному типу, а если имеется поражение сразу двух почек, то возможно развитие почечной недостаточности.
- Пионефроз. Это окончательная стадия пиелонефрита, развивающегося в гнойно-деструктивной форме. Чаще всего патологический процесс наблюдается с одной стороны. Недуг возникает при вторичном пиелонефрите, при наличии сбоев в оттеке мочи или при туберкулезе почки. Орган сильно увеличивается в размере, паренхима истончается, полости заполнены гнойным экссудатом. Также наблюдается хроническое воспаление, жировая дистрофия и склероз. Жировая капсула прирастает к почке, а фиброзная сильно утолщается, моча с гноем, при пальпации почка плохо двигается.
При длительном течении хронического процесса воспаление может распространиться на клетчатку, которая окружает почечную ножку.
Методы диагностики
Пиелонефрит диагностируется следующим образом:
- изучение анамнеза пациента;
- оценка симптомов и жалоб;
- исследование мочи по методу Каковского-Аддиса;
- выяснение количества активных лейкоцитов в урине;
- бак анализ урины;
- почечная биопсия.
Очень часто распознать хроническую форму заболевания и определить форму недуга специалистам не удается, особенно, если заболевание протекает в латентной форме или же клинические симптомы отличаются многообразием.
Чтобы определить пиелонефрит, пациента могут направить на анализ крови, чтобы определить в нем креатинин, мочевину и остаточный азот.
Рентгенографическое исследование позволяет оценить размеры почек, их деформацию, снижение тонуса мочевых протоков, а при использовании радиоизотопного метода исследования можно детально изучить каждый орган в отдельности.
Ретроградная и внутривенная пиелография, эхография (эхопризнаки воспалительного процесса), хромоцистоскопия, скеннография – это дополнительные исследования хронического пиелонефрита.
Пиелонефрит необходимо четко различать от хронического гломерулонефрита и гипертонической болезни.
Гломерулонефрит, в отличие от пиелонефрита сопровождается высоким содержание эритроцитов в урине, отсутствием лейкоцитов в активной форме, и наличием микробной флоры в моче. Что касается гипертонии, она чаще наблюдается у людей страшней возрастной группы, и протекает с изменением мозговых сосудов коронарных сосудов, а также сопровождается гипертоническими кризами.
Принципы лечения
Пиелонефрит включает в себя несколько направлений терапии. Режим больного определяет врач, исходя из тяжести состояния пациента, фазы заболевания и клинических особенностей. Показаниям к госпитализации являются:
- ярко выраженное течение недуга;
- развитие артериальной гипертензии;
- прогрессирование развития хронической почечной недостаточности;
- существенные сбои в уродинамике, которые требуют восстановительных процедур,
- резкое ухудшение состояние почек.
Больные в любой фазе заболевания не должны допускать переохлаждения и исключить физические нагрузки.
Если заболевание протекает в латентной форме, при нормальных показателях артериального давления и при сохранении функциональности почек особых ограничений в режиме не требуется. В острых стадиях недуга больному назначается постельный режим.
Рекомендуется увеличить количество употребляемой жидкости до 2,5 л в сутки. При повышенном артериальном давлении количество жидкости в сутки не должно превышать литра. Что касается соли, ее потребление необходимо снизить до 5 грамм в сутки.
Естественно больному должны назначаться антибиотики. Современные антибактериальные лекарственные препараты позволяют назначать эмпирическую терапию, так как имеют широкий спектр действия.
Большинство врачей считают нецелесообразным использовать для лечения высокотоксичные лекарственные средства, однако подобрать адекватный препарат можно только после результатов бакпосева мочи.
Очень важно подобрать правильную дозировку средства, чтобы в дальнейшем у патогенной микрофлоры не возникла резистентность к действующему веществу препарата.
Если больной в течение нескольких лет не получал антибактериальную терапию, то вероятность того, что возбудителем является кишечная палочка составляет 90%.
Чаще всего выписываются следующие антибактериальные средства:
- Цефтоксим;
- Цефтриаксон;
- 5-Нок;
- Фуромаг.
Если у больного наблюдается хроническая почечная недостаточность, то ему назначаются следующие средства:
- Пефолоксацин;
- Цефаперазон.
Хирургическое лечение. Если консервативное лечение хронического пиелонефрита остается неэффективным, назначается хирургическое вмешательство. Показанием для операционного вмешательства служат все сбои в оттоке урины.
Если хроническое течение заболевание осложняется возникновением карбункула, то назначает хирургическое лечение и установка нефростомического дренажа.
В тяжелых случаях назначают нефрэктомию, показаниям к такой операции являются:
- пионефроз;
- нефросклероз;
- утрата функциональности почки;
- стойкая гипертония, которая не поддается консервативной терапии.
Также при консервативном и хирургическом лечении познано лечебное питание и терапия народными средствами.
Народные методы терапии
При лечении заболевания в домашних условиях, с разрешения врача можно использовать средства народной терапии.
При использовании лекарственных трав необходимо убедиться, что у пациента отсутствует аллергия и индивидуальная непереносимость компонентов трав.
Можно использовать настой брусники. Эта вода является хорошим мочегонным средством, настой из нее готовить просто – нужно залить столовую ложку листьев стаканом кипятка и оставить на полчаса. Затем поцедить и принимать по трети стакана три раза в день. Такое средство разрешено для лечения детей.
Кукурузные рыльца – еще одно очень распространенное мочегонное средство, которое готовиться и употребляется также, как брусничный настой.
Осину используют для лечения пиелонефритов очень часто, поскольку это растение отлично справляется в различными почечными недугами. Чтобы приготовить отвар из осины можно использовать листья, молодые веточки и кору дерева. Столовую ложку растительного сырья заливают стаканом кипятка и проваривают в течение нескольких мину. Пить отвар нужно по полстакана несколько раз в сутки.
Отвар льняного семени необходимо принимать каждые 2 часа на протяжении 2 дней. Для его приготовления потребуется стакан кипятка и 30 семян, средство нужно 10 минут прокипятить на медленном огне.
Лечение почечных проблем арбузом жителям южных краев известно с глубокой древности. Полезную ягоду не только употребляют в пищу, но и готовят лекарственное средство из ее корок. Высушенную корку залить кипятком в пропорции 1:10, несколько часов настаивать, а затем пить вместо чая.
Можжевеловые ягоды – старинное средство против пиелонефрита. 10 ягод заливаются кипятком, настаивают пару часов, а затем принимают перед едой.
Кроме вышеперечисленных средств используют березовые листья, ягоды морошки, бузину, зверобой, болотный аир и другие травы.
Необходимо помнить, что народные средства могут быть эффективны в начальных стадиях недуга, в дальнейшем они могут быть только дополнительными методами, которые не должны исключать лечения медикаментами.
Диета
Лечебное питание – это важная составляющая лечения хронического пиелонефрита, очень важно в точности соблюдать рекомендации врача, поскольку этот недуг может быть довольно опасен и способен спровоцировать необратимые патологические явления в почках.
При пиелонефрите в рационе питания должны присутствовать следующие продукты:
- Фрукты и овощи, которые обладают мочегонным эффектом – тыква, арбуз, огурцы, кабачки.
- Соки и морсы из ягод, обладающих противовоспалительным и противомикробным действием – клюква, брусника.
- При обострении недуга и интоксикационных процессах в организме рекомендуется исключить из рациона продукты, содержащие белок – молоко, мясо и прочие. В это время лучше переходить на вегетарианскую кухню и употреблять овощные пюре, соки из овощей и фруктов.
- В стадии ремиссии употреблять белковую пищу можно в пределах нормы.
- Цельнозерновые крупы и отруби.
- Оливковое масло.
- Зеленый несладкий чай.
- Вода с содержанием кальция и хлоридов.
Исключить и рациона питания необходимо:
- острые и пряные приправы и соусы;
- продукты, которые содержат эфирные масла – лук, чеснок, редис, базилик, петрушка и прочие,
- крепкие бульоны;
- кислые фрукты и овощи;
- соленья и маринады;
- кондитерские изделия и сахар;
- продукты с искусственными добавками и красителями;
- продукты, содержащие щавелевую кислоту;
- кофе, крепкий чай, сладкую газировку, спиртные напитки.
- не разрешено употреблять соленые минеральные воды;
- остерегаться возникновения запоров, для этого необходимо вводить в рацион злаки, грубую клетчатку, хлеб из цельного зерна;
- при отсутствии отеков увеличить питьевой режим;
- снизить потребление соли;
- периодически проводить профилактику отварами мочегонных трав;
- не допускать переохлаждений;
- поднимать иммунитет;
- при наличии фосфатов или оксалатов в моче придерживаться диетического питания №6;
- если наблюдается защелачивание мочи, переключаться на диету №14.
Прогноз и профилактика
Если заболевание протекает в легкой форме, прогноз благоприятный. Но конечно большое значение имеет наличие сопутствующих патологий. При своевременном устранении всех провоцирующих факторов, патологический процесс затихает, и возможно полное излечение от заболевания.
В некоторых случаях пиелонефрит может иметь неблагоприятный прогноз. Дело в том, что запущенные стадии болезни лечению поддаются плохо, и очень часто вызывают осложнения, которые могут приводить к развитию необратимых патологических процессов в парных органах.
Прогноз хронического пиелонефрита в большей степени зависит от возникновения осложнений. Если к воспалительному процессу присоединяется вторичная инфекция, прогноз значительно ухудшается, также ухудшение прогноза наблюдается при наличии конкрементов в почках.
Самым неблагоприятным исходом заболевания можно считать почечную недостаточность. Этот недуг приводит к дисфункции почек, отеками и возникновению проблем с сердечно-сосудистой системой.
Медикаментозная терапия при хронической форме заболевания, как правило, длительная, и требует тщательного и неукоснительного следования всем врачебным рекомендациям. При неправильной терапии продолжительность жизни может существенно снижаться.
Что касается профилактических мер, необходимо своевременно лечить основное заболевание, которое может стать причиной патологических процессов в почках. Обыкновенный цистит при неправильном лечении может привести к тяжелым последствиям.
Для профилактики пиелонефрита необходимо:
- укреплять иммунитет;
- правильно питаться;
- бороться с бактериальными инфекциями;
- вести активный образ жизни;
Пиелонефрит хронический – заболевание почек, которое несет угрозу общему состоянию организма. Что такое хронический пиелонефрит и чем он может быть опасен – читайте в нашей статье.
Причины хронического пиелонефрита
Чаще всего хронический пиелонефрит – следствие неправильного лечения заболеваний мочеполовой системы (цистит, уретрит, острый пиелонефрит или мочекаменная болезнь). Однако врачи выделяют и другие причины хронического пиелонефрита:
- Гормональные сбои и гинекологические заболевания у женщин;
- Снижение иммунитета;
- Беспорядочные половые связи;
- Стрессы и эмоциональные нагрузки;
- Переохлаждение;
- Сахарный диабет.
Болезнь может быть вызвана разными видами бактерий:
- Кишечная палочка;
- Энтерококки;
- Протей;
- Стафилококки;
- Стрептококки.
Все они обладают разной степенью резистентности к антибиотикам, поэтому для назначения адекватного лечения важно правильно определить этиологию заболевания. Вне зависимости от причин хронической форме всегда предшествует острый приступ. Хронизацию заболевания вызывает несвоевременный отток мочи. Он может быть вызван мочекаменной болезнью, своеобразной структурой мочеточника, нефроптозом и аденомой простаты. Поддерживать воспаление в организме могут также заболевания, не относящиеся к мочеполовой системе:
- Холецистит;
- Аппендицит;
- Энтероколит;
- Тонзиллит;
- Отит;
- Синусит и др.
Снижение иммунитета, ожирение и интоксикации организма способствуют развитию инфекции.
Неправильно назначенная терапия грозит пациенту увеличением срока выздоровления и развитием осложнений. Достоверное выявление этиологического фактора – залог успешного лечения и выздоровления пациента.
Классификация хронического пиелонефрита
В соответствии с классификацией ВОЗ существует множество форм этого недуга. По активности инфекции хронический пиелонефрит делят на три фазы:
- Фаза активного воспаления;
- Фаза латентного воспаления;
- Фаза ремиссии.
Каждая из фаз имеет отличия как в симптоматике, так и результатах исследований. Адекватное лечение способствует переходу острого периода в латентный. Скрытый период выражается очень слабо, практически незаметно. Больного могут беспокоить общее переутомление, субфебрильная температура тела и головные боли. Никаких симптомов, конкретно указывающих на болезнь мочеполовой сферы, может не быть. После нескольких месяцев заболевание, протекавшее латентно, сменяется выздоровлением (ремиссия) или новым приступом. В стадии обострения уже можно явно отличить присущие пиелонефриту симптомы. Посев мочи в этом периоде также указывает на патологию. В мочу выделяются бактерии и лейкоциты (бактериурия и лейкоцитурия), а также белок до 3 г/л (протеинурия).
По возникновению разделяют две формы хронического пиелонефрита:
- Первичный – не связанный с перенесенными ранее заболеваниями урологической сферы. Во время исследования патологии данной формы врачи обычно не находят факторов, которые могли способствовать задержке бактерий в тканях почки.
- Вторичный – если ранее были поражения мочевыводящих путей. Например, калькулезная форма развивается на фоне мочекаменной болезни.
В зависимости от локализации пиелонефрита различают такие его формы:
- Левосторонний;
- Правосторонний;
- Двусторонний.
Симптоматика
Симптоматика пиелонефрита будет варьироваться в зависимости от стадии патогенеза (развитие заболевания), а также у разных категорий пациентов (мужчины, женщины или дети). Подозрения на хронический пиелонефрит у врачей возникают уже при следующих признаках:
- Повышенная температура тела;
- Боли в области поясницы;
- Дизурия;
- Головные боли и общее недомогание;
- Повышенная утомляемость;
- Наличие отеков и мешков под глазами.
Следует отметить, что симптомы в фазе обострения проявляются более выражено и требуют незамедлительного лечения. Ощущение боли становится невыносимым. Такой симптом обострения, как высокая температура, может достигать критической точки (до 41 С).
Для латентного периода пиелонефрита характерны вялотекущие симптомы. Чаще всего они являются косвенными и не относятся ни больным, ни врачами к болезни урологического характера. Так, следствием хронического пиелонефрита может стать высокое давление (гипертония). Работа почек и сердечно-сосудистая система тесно связаны между собой. Если состояние почек ухудшается, наступает гипертонический кризис. Повышение артериального давления довольно часто наблюдается у пациентов с больными почками (около 40%).
Симптомы пиелонефрита у женщин не отличаются от общей клинической картины. Однако, если параллельно пациентка страдает циститом или другим урологическим заболеванием, симптоматика приобретает смешанный характер, затрудняя точную постановку диагноза и лечение. У мужчин симптомы пиелонефрита могут быть признаками других урологических или андрологических заболеваний. Поэтому важно своевременное обращение к профильному специалисту. Проявления пиелонефрита могут быть даже у грудничков и младенцев. У детей пиелонефрит чаще всего имеет очевидные симптомы. Особенностью течения пиелонефрита у детей является очень быстрая интоксикация из-за подъема температуры. В домашних условиях помочь малышу можно симптоматическими методами лечения:
- Постельный режим;
- Обезболивание;
- Снижение температуры тела.
Диагностика
Диагностировать хронический пиелонефрит наиболее просто в условиях стационара. Для постановки диагноза опытному нефрологу обычно достаточно назначить стандартное обследование. Диагностика хронического пиелонефрита включает в себя:
- Анализы крови и мочи;
- Ультразвуковое исследование почек;
- Анализ мазков у женщин (при подозрении на гинекологические заболевания).
Результаты анализов помогут врачу определить природу заболевания (этиопатогенез). Основные критерии, по которым происходит определение болезни посредством анализов – это лейкоцитурия, бактериурия и протеинурия. Повышение количества лейкоцитов не всегда связано с тяжелым течением болезни. Поэтому данные анализов всегда сопоставляются с жалобами пациента и общей клинической картиной. УЗИ покажет возможные диффузные изменения почек. Для более точной формулировки диагноза врач может назначить дополнительные тесты. Нередки случаи, когда болезнь диагностируется случайно, при обследовании по поводу другого заболевания.
Лечение
Хронический пиелонефрит лечится комплексно. Применяются антибиотики и уросептики. Врач также может назначить лекарственные травы. Успешный исход лечения во многом зависит от предварительного посева мочи с определением чувствительности к препаратам. Таким образом врач определяет, какими антибиотиками следует лечить болезнь в каждом отдельно взятом случае. Чаще всего пиелонефриты в стадии обострения можно вылечить следующими медикаментозными препаратами:
- Пенициллины (амоксициллин, карбенициллин, азлоциллин);
- Цефалоспорины;
- Фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин).
Нитрофураны (фурадонин, фурагин, фурамаг) хорошо справляются с пиелонефритами, но имеют много побочных действий (тошнота, рвота, горечь во рту). Сульфаниламидные (бисептол) и оксихинолиновые препараты (нитроксолин) хорошо переносятся человеком, но и у бактерий в последнее время понизилась чувствительность к ним. Лечение может назначаться как в таблетированной форме, так и в уколах.
В лечении пиелонефрита самое главное – придерживаться указанной схемы лечения. Препарат необходимо принимать именно столько дней, сколько написал врач. Иначе терапия не справится с бактериями полностью и через какое-то время они снова начнут атаковать организм. Успешное лечение обострения приводит к переходу болезни в ремиссию.
Лечение в стадии ремиссии сводится к профилактическим мероприятиям:
- Диета;
- Питьевой режим;
- Чередование окисляющих и ощелачивающих продуктов в рационе;
- Травяные чаи;
- Укрепление иммунитета;
- Умеренные физические нагрузки;
- Санаторно-курортное лечение.
Последнее, кстати, является одним из самых эффективных способов поддерживать качество жизни пациента на должном уровне. Основной фактор при выборе санатория для лечения почек – наличие минеральных вод. При помощи лечебных свойств воды из почек выводятся вредные вещества, устраняются воспалительные процессы. Медицинский стандарт современных курортов предполагает сестринский процесс. Это комплексный подход к лечению пациентов, включающий в себя оказание профессиональной медпомощи и уход за больным. В современных клиниках также практикуется качественный сестринский уход.
Если соблюдать все клинические рекомендации доктора, прогноз при хроническом пиелонефрите может быть довольно благоприятным. Болезнь можно вылечить полностью, навсегда забыв о ее неприятных симптомах. В таком случае пациента могут даже снять с учета, если ранее он наблюдался у врача. Игнорирование же врачебных предписаний может нести серьезные последствия для больного. Не вылеченный вовремя пиелонефрит опасен многочисленными осложнениями (карбункул или абсцесс почки, сепсис). Они могут стать причиной инвалидности или бактериотоксического шока, который приводит к летальному исходу. Двусторонний пиелонефрит приводит к поражению печени (гепаторенального синдрома).
Поэтому, несмотря на то, что болезнь находится в стадии ремиссии, бережно относитесь к своему здоровью. Не занимайтесь самолечением, вовремя сдавайте анализы и посещайте профильного врача. Он расскажет, как правильно лечить пиелонефрит.
Уникальное средство АСД-2 помогает в лечении болезней почек. Основное действующее вещество препарата – фолиевая кислота. Под ее влиянием в почечных канальцах быстрее проходит процесс реабсорбции нужных веществ. Кроме этого АСД-2 помогает восстановить адаптационные возможности организм, нормализуя Ph-баланс и повышая сопротивляемость патогенным факторам (физические, эмоциональные перегрузки и стрессы). На стадии ремиссии это отличное средство, благодаря которому болезнь может полностью пройти
Диета
Диета – основа лечения хронического пиелонефрита. Больным, которые перенесли острый пиелонефрит, показана диета «Стол 7». В основу рациона больного пиелонефритом должны входить натуральные продукты, приготовленные на пару или отварные. Необходимо сократить употребление соли до минимального. Очищенную воду из-под крана лучше заменить минеральной.
Что можно есть:
- Нежирные сорта птицы, мяса и рыбы;
- 1 яйцо в день;
- Хлеб вчерашний;
- Макароны из твердых сортов пшеницы;
- Крупы;
- Фрукты и овощи;
- Морсы (особенно клюквенный).;
- Некрепкий черный и зеленый чай;
- Растительные и сливочные масла.
Что нельзя есть:
- Крепкие бульоны из жирных сортов мяса;
- грибы;
- Острые и жирные блюда;
- Жареные блюда;
- Шоколад, кондитерские изделия;
- Крепкий кофе;
- Бобовые;
- Свежий хлеб и булочки.
Питаться по этой лечебной диете не так сложно. Достаточно привыкнуть к натуральному вкусу продуктов. Разнообразить лечебное питание помогут тематические книги с диетическими рецептами.
Профилактика
Профилактика хронического пиелонефрита включает в себя своевременное лечение острой фазы заболевания. Чтобы предотвратить острый пиелонефрит нужно не переохлаждаться и вовремя устранять очаги инфекций в организме. Очень важно укреплять иммунитет изнутри витаминами, правильным сбалансированным питанием и закаливающими процедурами. Раз в год или чаще обязательно сдавайте анализы крови и мочи.
При беременности
Хронический пиелонефрит и беременность – довольно распространенное явление. Причина тому – рост плода, из-за которого почки смещаются. Возникает нарушение оттока мочи, бактерии не выводятся из организма вовремя – происходит воспаление. Сама беременность при хроническом пиелонефрите может протекать вполне нормально. Однако состояние будущей мамы при этом оставляет желать лучшего. Усложняет ситуацию то, что при беременности противопоказана антибактериальная терапия. После сдачи всех необходимых анализов и подтверждения диагноза, лечащий врач назначает наиболее подходящие препараты с минимальным риском для ребенка. Многих мам волнует вопрос, а можно ли рожать, если во время беременности обнаружился данный недуг. Медики утверждают, что своевременное выявление патологии и контроль над ней позволяет женщинам самостоятельно родить в 95 % случаев.
Берут ли в армию с хроническим пиелонефритом
Призывники с хроническим пиелонефритом могут не служить в армии. Однако здесь много нюансов. Для постановки диагноза в моче на протяжении 12 месяцев должны наблюдаться лейкоцитурия и бактериурия. Известно, что в стадии ремиссии эти показатели могут быть снижены. Поэтому, для постановки наиболее точного диагноза комиссию назначают несколько раз.
Почти у каждого третьего пожилого человека обнаруживаются изменения, свойственные хроническому пиелонефриту. При этом намного чаще заболевание диагностируется у женщин, начиная с детского и подросткового возраста, и заканчивая периодом менопаузы.
Стоит понимать, что хронический пиелонефрит редко дает выраженную симптоматику, характерную для заболевания почек. Поэтому диагностика затруднительна, а вот последствия довольно серьезны.
Хронический пиелонефрит: что это такое?
Пиелонефрит означает воспаление почечных лоханок. И, если острое воспаление нельзя не заметить - поднимается высокая температура, возникают сильные боли в пояснице, фиксируются выраженные изменения в моче - то хронический пиелонефрит чаще всего развивается исподволь.
При этом происходят структурные изменения в почечных канальцах и лоханках, которые усугубляются с течением времени. Только в трети случаев хронический пиелонефрит обусловлен неправильно пролеченным острым воспалением. Диагноз хронический пиелонефрит ставится при наличии характерных изменений в моче и симптомов на протяжении более 3 месяцев.
Причина воспаления - неспецифическая патогенная микрофлора: протеи, стафилококки и стрептококки, кишечная палочка и др. Нередко высевается сразу несколько типов микробов. Патогенная микрофлора обладает уникальными шансами на выживаемость: она выработала устойчивость к антибиотикам, трудно идентифицируется при микроскопическом исследовании, способна длительное время оставаться незамеченной и активируется только после провоцирующего воздействия.
К факторам, активирующим воспалительный процесс в почках у женщин относятся:
- Врожденная патология - дивертикулы мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уретроцеле;
- Приобретенные заболевания мочевыделительной системы - цистит/уретрит, почечнокаменная болезнь, нефроптоз и, собственно, недолеченный острый пиелонефрит;
- Гинекологическая патология - неспецифические вульвовагиниты (молочница, гарднереллез, размножение во влагалище кишечной палочки и т. Д.), половые инфекции (гонорея, трихоомониаз);
- Интимная сфера женщины - начало сексуальных контактов, активная половая жизнь, беременность и роды;
- Сопутствующие заболевания - сахарный диабет, хроническая патология жкт, ожирение;
- Иммунодефицит - частые заболевания ангиной, гриппом, бронхитом, отитом, гайморитом, не исключая вич;
- Элементарное переохлаждение - привычка мыть ноги в холодной воде, несоответствующая одежда в холодную погоду и т. Д.
Важно! Последние исследования показали зависимость развития хронического пиелонефрита с неадекватной иммунной реакцией. Сенсибилизация к собственным тканям активирует аутоиммунную атаку на собственные клетки почек.
Стадии хронического пиелонефрита
При хроническом воспалении происходит постепенное перерождение почечных тканей. В зависимости от характера структурных изменений различают четыре стадии хронического пиелонефрита:
- I - атрофия слизистой канальцев и формирование инфильтратов в интерстициальной ткани почек;
- II - в канальцах и интерстициальной ткани образуются склеротические очаги, а почечные клубочки запустевают;
- III - атрофические и склеротические изменения масштабные, образуются крупные очаги соединительной ткани, почечные клубочки практически не функционируют;
- IV - отмирание большинства клубочков, практически вся почечная ткань замещена соединительной тканью.
Чем масштабнее необратимые изменения, тем тяжелее симптомы почечной недостаточности.
Хроническому пиелонефриту свойственно волнообразное течение. Периоды ухудшения состояния сменяются ремиссией и вызывают у пациентки ложное чувство полного выздоровления. Однако, чаще всего хроническое воспаление протекает стерто, без ярких обострений.
Симптомы хронического пиелонефрита у женщин при латентном течении болезни - это вялость, головная боль, быстрая утомляемость, потеря аппетита, периодические подъемы температуры до отметки 37.2-37,5ºС. В сравнении с острым воспалением, при хроническом пиелонефрите боли мало выраженные - слабый симптом Пастернацкого (болезненность при поколачивании по поясничной области).
Изменения в моче также не информативны: небольшое количество белка и лейкоцитов нередко связывают с циститом или поеданием соленой пищи. Тем же объясняют и периодическое увеличение количества мочеиспусканий, незначительное повышение давления и анемию. Изменяется и внешний вид больной: на бледной коже лица четко проступают темные круги под глазами (особенно по утрам), лицо одутловатое, часто отекают руки и ноги.
Обострение хронической формы
При рецидивирующем пиелонефрите на фоне скудной симптоматики - недомогание, небольшая гипертермия, слабые боли в пояснице, учащение мочеиспускания (особенно по ночам) - внезапно, после провоцирующего воздействия развивается картина острого пиелонефрита. Высокая температура до 40,0-42ºС, тяжелая интоксикация, сильнейшие поясничные боли тянущего или пульсирующего характера сопровождаются яркими изменениями в моче - протеинурией (белок в моче), лейкоцитурией, бактериурией и редко гематурией.
Прогрессирующее замещение почечной ткани соединительной приводит к снижению функции почек, вплоть до развития почечной недостаточности. Токсины и продукты распада поступают в кровь и отравляют весь организм.
При этом дальнейшее развитие хронического пиелонефрита может протекать по следующим сценариям:
- Мочевой синдром - на первый план в симптоматической картине выходят признаки нарушения мочеиспускания. Частые ночные подъемы в туалет связаны с неспособностью почек концентрировать мочу. Иногда при опорожнении мочевого пузыря возникают рези. Больная жалуется на тяжесть и частые болезненные ощущения в пояснице, отеки.
- Гипертоническая форма болезни - выраженная артериальная гипертония трудно поддается традиционной терапии гипотензивными препаратами. Часто пациентки жалуются на одышку, сердечную боль, головокружение и бессонницу, нередки гипертонические кризы.
- Анемический синдром - нарушение функционала почек приводит к стремительному разрушению эритроцитов в крови. При гипохромной анемии, обусловленной поражением почек, артериальное давление не достигает высоких отметок, мочеотделение скудное или периодически учащается.
- Азотэмический вариант течения - отсутствие болезненных симптомов приводит к тому, что заболевание диагностируется лишь при развитии хронической почечной недостаточности. Подтвердить диагноз помогают лабораторные исследования, выявляющие признаки уремии.
Отличия хронического пиелонефрита от острого воспаления
Острый и хронический пиелонефрит различается на всех уровнях: от характера структурных изменений до симптомов и лечения женщин. Чтобы точно диагностировать заболевание, необходимо знать характерные для хронического пиелонефрита признаки:
- Чаще поражаются обе почки;
- Хроническое воспаление приводит к необратимым изменениям в почечной ткани;
- Начало постепенное, растянутое во времени;
- Бессимптомное течение может продолжаться годами;
- Отсутствие ярко выраженных симптомов, на первом плане - интоксикация организма (головная боль, слабость и т. Д.);
- В период ремиссии или при латентном течении анализ мочи изменен незначительно: белок в общем анализе не более 1г/л, проба по зимницкому выявляет снижение уд. Веса менее 1018;
- Гипотензивные и антианемические препараты мало эффективны;
- Прием традиционных антибиотиков лишь уменьшает воспаление;
- Постепенное угасание почечных функций приводит к почечной недостаточности.
Зачастую хронический пиелонефрит диагностируется только при инструментальном исследовании. При визуализации (УЗИ, пиелография, КТ) почки, врач обнаруживает разнообразную картину: активные и затухающие очаги воспаления, соединительнотканные включения, деформацию почечных лоханок. На начальных этапах почка увеличена и выглядит бугристой за счет инфильтрации.
В дальнейшем, пораженный орган сморщивается, крупные включения соединительной ткани выступают над его поверхностью. При остром пиелонефрите инструментальная диагностика покажет однотипное воспаление.
Возможные осложнения: в чем опасность хронического пиелонефрита?
Отсутствие ярко выраженной симптоматики при хроническом пиелонефрите является причиной позднего обращения женщин к врачу. Антибиотики, эффективные при лечении острого пиелонефрита, лишь несколько уменьшат воспаление при хронической форме болезни. Это обусловлено высокой резистентностью микрофлоры к обычным антибактериальным средствам. Без адекватной терапии хроническая форма пиелонефрита приводит к развитию хронической почечной недостаточности: чуть медленнее при латентном течении и быстрее при частых обострениях.
Возможные последствия:
- пионефроз - гнойное расплавление почечной ткани;
- паранефрит - гнойный процесс распространяется на околопочечную клетчатку;
- некротический папиллит - некроз почечных сосочков - тяжелейшее состояние, сопровождающееся почечной коликой;
- сморщивание почки, «блуждающая» почка;
- острая почечная недостаточность;
- инсульт по геморрагическому или ишемическому типу;
- прогрессирующая сердечная недостаточность;
- уросепсис.
Все эти состояния несут серьезную угрозу для жизни женщины. Предотвратить их развитие можно лишь при комплексной терапии.
Заболевание во время беременности
Удвоенная нагрузка на почки беременной женщины располагает к возникновению воспаления. При этом влияние нарушения почечных функций у будущей матери может привести к выкидышу, замиранию беременности, формированию у плода аномалий развития, преждевременным родам и мертворождению. Врачи выделяют три степени риска, связанные с пиелонефритом:
- I - пиелонефрит впервые возник во время беременности, течение болезни без осложнений;
- II - хронический пиелонефрит был диагностирован до беременности;
- III - хронический пиелонефрит, протекающий с анемией, гипертонией.
Обострение болезни может случаться 2-3 раза за период вынашивания. При этом каждый раз женщина госпитализируется в обязательном порядке. I-II степень риска позволяет вынашивать беременность. Карту беременной маркируют «хронический пиелонефрит», женщина чаще обычного графика (в зависимости от срока беременности) сдает анализы и проходит УЗИ. Даже при малейших отклонениях будущая мать оформляется на стационарное лечение.
III степень риска - прямое показание к прерыванию беременности.
Пораженная фотка, фото
Только комплексный подход к лечению хронического пиелонефрита позволит предотвратить прогрессирование патологического процесса и избежать почечной недостаточности. Как лечить хронический пиелонефрит:
- Щадящий режим и диета
В первую очередь следует избегать провоцирующих моментов (простуда, преохлаждение). Питание должно быть полноценным. Исключаются кофе, спиртное, газированные напитки, острые и соленые блюда, рыбные/мясные бульоны, маринады (содержат уксус). Диета основывается на овощах, молочных продуктах и блюдах из отварного мяса/рыбы.
Не рекомендуются цитрусовые: вит. С раздражает почки. В период обострений и выраженных изменениях в анализах полностью исключается соль. При отсутствии гипертонии и отеков рекомендуется выпивать до 3 л воды, дабы уменьшить интоксикацию.
- Антибиотикотерапия
Для выбора эффективного препарата необходимо сделать посев мочи (лучше в период обострения, при ремиссии возбудитель может не обнаружиться) и провести тесты на чувствительность к антибиотикам. С учетом результатов анализа назначаются наиболее эффективные препараты: Ципрофлоксацин, Левофлоксацин, Цефепим, Цефотаксим, Амоксициллин, Нефиграмон, Уросульфан. Нитроксолин (5-НОК) хорошо переносится, однако мало эффективен, часто назначается беременным.
Фурадонин, фуразолидон, Фурамаг обладают выраженным токсическим действием и плохо переносятся. Эффективный при почечном воспалении препарат Палин противопоказан при беременности. Лечение хронического пиелонефрита продолжается не менее 1 года. Антибактериальные курсы продолжаются по 6-8 нед. и периодически повторяются.
- Симптоматическая терапия
При гипертоническом синдроме назначают гипотензивные препараты (Эналаприл и другие ингибиторы АПФ, а также комбинированные препараты с Гипотиазидом), и усиливающие их эффект спазмолитики (Но-шпа). При выявлении анемии назначают Ферроплекс, Ферровит форте и другие железосодержащие таблетки.
Также необходимо восполнять недостатке фолиевой кислоты, вит. А и Е, В12. Вит. С разрешен к приему вне периода обострения.
Для улучшения кровообращения в почках нефролог назначает антиагреганты (Курантил, Парсадил, Трентал). При выраженных симптомах интоксикации назначаются в/в вливания Регидрона, Глюкосолана. При наличии отеков одновременно назначают мочегонные препараты (Лазикс, Верошпирон). Уремия и тяжелая почечная недостаточность требует проведения гемодиализа. При полном отказе почки проводится нефрэктомия.
- Физиотерапия
Медикаментозное лечение вяло текущего хронического процесса в почках усиливается физиотерапевтическими процедурами. Особенно эффективен электрофорез, УВЧ, модулированные (СМТ-терапия) и гальванические токи. Вне периода обострения рекомендуется санаторное лечение. Хлорид-натриевые ванны, минеральная вода и другие физиопроцедуры значительно улучшают состояние больных.
При латентном течении хронического пиелонефрита и комплексном лечении заболевания женщины не утрачивают качества жизни. Частые обострения, приводящие к почечной недостаточности, приводят к потере трудоспособности и представляют серьезную угрозу для жизни.
Хронический пиелонефрит – это заболевание, которое начинается и распространяется незаметно, не причиняя неудобств человеку. Симптомы заболевания проявляются постепенно.
Мучает какая-то проблема? Введите в форму "Симптом" или "Название болезни" нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.
Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! .
Болезнь это следствие не леченой острой фазы пиелонефрита и продолжается до 15 лет и более. Воспалительный процесс, поражая одну почку, часто затрагивает и вторую. Почки уменьшаются в объеме, их наружный слой становится рыхлым и неровным.
В дальнейшем при отсутствии реагирования на симптомы, органы сморщиваются, и наступает некроз их тканей. Хронический пиелонефрит может существовать как самостоятельное заболевание и другого. По статистике женщины болеют чаще мужчин, что объясняется коротким мочевым каналом.
Симптомы и формы
Механизм возникновения пиелонефрита основан на забросе пораженной бактериями мочи в лоханку. Начинается воспаление, продвигающееся от стенок лоханки к мозговому и корковому веществу почек. Болезнь характеризуют вялые симптомы либо их полное отсутствие.
У разных пациентов картина симптомов может существенно различаться. Это объясняется наличием той или иной формы пиелонефрита.
При латентной форме конкретных симптомов нет, но наблюдаются незначительные проявления следующих признаков:
- Усталость,
- Тупые боли в боку и пояснице (симптом Пастернацкого),
- Небольшое повышение температуры,
- Головная боль,
- Общее недомогание.
Иногда клиника характеризуется и незначительным повышением давления, слабой анемией.
На этой стадии почки теряют способность концентрировать мочу.
Анализ мочи показывает периодическое оседание лейкоцитов и бактерий.
Анемическая форма имеет уже выраженную симптоматику:
- Ощущение покалывания в области сердца,
- Одышка,
- Бледность кожи,
- Выраженная слабость.
Гипертоническая форма различается артериальной гипертензией.
К предыдущим недомоганиям добавляются:
- Головокружение,
- Бессонница,
- Гипертонические кризы,
- Колющие боли в сердце.
Азотермическая форма пиелонефрита – болезнь, которая проявляется уже при наступлении хронической почечной недостаточности. По сути это не пролеченная латентная форма.
Рецидивирующая форма – фазы рецидива и ремиссии, которые сменяют друг друга в зависимости от условий пребывания человека.
Симптомы этой формы:
- Повышение температуры,
- Озноб,
- Дискомфорт в пояснице,
- Частые позывы в туалет,
- Боль при мочеиспускании.
Период обострения – острый пиелонефрит. При развитии рецидивирующей формы часто наступает гипертонический или анемический синдром.
По характеру воспаления болезнь делится на фазы:
- Активное воспаление,
- Латентное воспаление,
- Ремиссия.
Воспаление в активной фазе при отсутствии должного лечения или при неправильной терапии сменяется латентным состоянием, которое перетекает либо в ремиссию, либо обратно в воспалительный процесс.
Ремиссия – клиническое выздоровление, когда больного не мучают признаки пиелонефрита, а анализы мочи не выдают никаких изменений.
Длительность периода ремиссии зависит от терапии и образа жизни пациента.
Причины
Первая причина пиелонефрита – микроорганизмы, которые приходят в активную стадию вследствие неправильной гигиены, неправильно приема антибактериальных средств, при изменениях рН-среды.
Заболевание вызывают распространенные виды бактерий:
- Протей,
- Кишечная палочка,
- Стафилококки и стрептококки,
- Энтерококки,
- Синегнойная палочка и другие.
L-виды микроорганизмов влияют на возникновение болезни, потому что могут долго сохраняться в тканях человека и попадать с кровью в почки.
Микробы устойчивы к антибиотикам, а при наступлении благоприятных условий начинают активно вести свою жизнедеятельность.
Хронический пиелонефрит может быть следствием имеющихся заболеваний:
- Мочекаменная болезнь,
- Аденома простаты,
- Цистит,
- Диабет,
- Подагра,
- Ожирение,
- Холецистит,
- Аппендицит и другие.
Начало заболевания у женщин вызывают беременность и роды, половая жизнь.
Медицинские процедуры – цистоскопия, катетеризация, анестезия и другие – тоже провоцируют начало болезни.
Дети страдают этим заболеванием из-за врожденных патологий – уретероцеле, дивертикулы мочевого пузыря.
Диагностика первичного и вторичного пиелонефрита
Диагностика различается некоторой трудностью, течение болезни выражено слабо. Только подробный расспрос о симптомах и лабораторные исследования помогают установить правильный диагноз.
Для постановки диагноза используют методы диагностики:
- Общий анализ мочи и крови,
- Бактериологический посев,
- Биохимический анализ крови,
- Биопсия почек.
В диагностических целях проводят пиелографию, ренографию. Пациенту назначают катетеризацию, чтобы определить количество белка и ферментов крови, выпадающих в осадок.
Эти методы позволяют установить первичный или вторичный характер пиелонефрита.
Первичный развивается у людей, которые впервые жалуются на проблемы с почками.
Вторичный хронический пиелонефрит диагностируется, если человек уже перенес болезни, которые связаны с почками, либо имеет врожденные почечные патологии.
Причинами вторичного проявления болезни являются те же факторы, что и при первичном пиелонефрите.
Видео
Лечение
Лечение требует долгого времени, выполнения всех предписаний специалиста, соблюдения правильного питания.
Лучший результат принесет комплексное лечение, включающее устранение причин, вызывающих болезнь, и изменение образа жизни.
В комплекс лечебных мероприятий входит:
- Соблюдение режима,
- Диета,
- Прием антибактериальных средств,
- Фитотерапия,
- Иммуномодулирующая терапия,
- Физиотерапия,
- Симптоматическое лечение,
- Посещение санатория,
- Плановое лечение для избегания рецидивов.
Заболевание является бактериальным, прием антибиотиков становится обязательным. Врач назначает антибиотики исходя из полученных анализов, где выявляется чувствительность микробов к тем или иным препаратам.
Антибактериальная терапия включает прием пенициллинов:
- Амоксициллин,
- Метициллин,
- Оксациллин,
В зависимости от чувствительности бактерий к антибиотикам, могут назначаться препараты цефалоспоринового ряда:
- Цефазолин,
- Цефтриаксон,
- Цефалексин.
В качестве дополнительных антимикробных средств назначают сульфаниламиды:
- Уролесан,
- Гросептол,
- Лидаприм.
Наряду с антибиотиками назначаются витаминные комплексы, противоаллергические лекарства – диазолин, супрастин.
При анемическом виде пиелонефрита показан прием железа, а гипертонический тип болезни требует приема гипотензивных средств и спазмолитиков.
После основной противомикробной терапии проводят длительное лечение против рецидивов с переменным использованием разных антибиотиков.
Оперативное лечение заболевания проводят в случае:
- Нарушение оттока мочи,
- Рефлюкса в мочеточник из мочевого пузыря,
- Наличия камней в почках,
- Аденомы простаты.
Для ускорения выздоровления и профилактики рецидивов больным показаны физиотерапевтические методы лечения:
- Электрофорез,
- Гальванизация,
- Натриевые ванны.
Питание
Диета играет большую роль в поддержании функций почек.
Лечебное питание включает соблюдение правил.
